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22.03.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

Duale Plättchenhemmung

„Low-dose“-ASS macht PPI-Prophylaxe nicht überflüssig

Autor:
Peter Overbeck

Eine Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS) in niedriger Dosierung impliziert nicht automatisch, dass auch das Risiko für gastrointestinale Komplikationen niedrig ist. „Low-Dose“-ASS ist deshalb auch bei dualer Plättchenhemmung per se kein hinreichender Grund, auf eine Prophylaxe mit Protonenpumpenhemmern (PPI) zu verzichten, wie neue Studiendaten nahelegen.

Die Thrombozytenfunktionshemmung mit ASS ist fester Bestandteil der medikamentösen Sekundärprävention bei Patienten mit manifester Koronarerkrankung. In den meisten Ländern wird dabei inzwischen eine Behandlung in niedriger Dosierung (75 – 100 mg) bevorzugt. Dies gilt auch für die ASS-Gabe im Rahmen einer dualen Antiplättchen-Therapie (DAPT), die nach akutem Koronarsyndrom wie auch nach elektiver Stent-Implantation bei stabiler KHK Standard ist.

Studien haben gezeigt, dass ASS in niedriger Dosierung ischämischen Ereignissen ebenso wirksam vorbeugt wie eine höher dosierte ASS-Prophylaxe und wahrscheinlich weniger gastrointestinale Komplikationen wie Blutungen oder dyspeptische Beschwerden hervorruft. Ob sich deshalb, wie viele vielleicht glauben mögen, eine gastroprotektive PPI-Prophylaxe erübrigt, ist jedoch unklar.

Die Wirksamkeit einer PPI-Prophylaxe in Abhängigkeit von der ASS-Dosierung ist bislang kaum untersucht worden. Eine Möglichkeit dazu bietet allerdings die  COGENT-Studie.

COGENT ist bekanntlich die erste randomisierte placebokontrollierte Studie, die protektive Wirkungen einer PPI-Prophylaxe bei KHK-Patienten mit DAPT dokumentiert hat. Die Teilnehmer sind randomisiert einer Behandlung mit Clopidogrel plus Omeprazol (75 mg/20 mg als Fixkombination) oder mit Clopidogrel plus Placebo - jeweils zusätzlich zu ASS - zugeteilt worden. Die Wahl der ASS-Dosis blieb den behandelnden Ärzten überlassen.

Ergebnisse der COGENT-Studie

Die Insolvenz des Sponsors hatte leider einen vorzeitigen Abbruch der Studie zur Folge. Immerhin waren zu diesem Zeitpunkt bereits 3761 von rund 5,000 geplanten Patienten rekrutiert worden.

Die COGENT-Hauptergebnisse sind 2010 im „New England Journal of Medicine“ publiziert worden. Innerhalb von sechs Monaten reduzierte Omeprazol das Risiko für gastrointestinale Komplikationen (offene oder okkulte Blutungen im oberen GI-Trakt, symptomatische gastroduodenale Ulzera, schmerzende gastroduodenale Erosionen, Obstruktion oder Perforation) signifikant um zwei Drittel im Vergleich zu Placebo (Inzidenz: 1,1 versus 2,9 Prozent).

Keinen Unterschied gab es im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt, Revaskularisation oder Schlaganfall. Die vielfach geäußerte Befürchtung, dass eine Interaktion mit PPI die antithrombozytäre Wirkung von Clopidogrel abschwächen könnte, hat sich somit zumindest in dieser Studie nicht bestätigt.

Substudie untersucht Einfluss der ASS-Dosis

Eine Gruppe von COGENT-Autoren um Dr. Deepak Bhatt vom Brigham and Women`s Hospital in Boston hat jetzt in einer aktuell publizierten Substudie analysiert, wie wirksam die PPI-Prophylaxe in Relation zur ASS-Dosierung war.

Dazu verglichen sie zwei Gruppen von Studienteilnehmern, die entweder „Low-Dose“-ASS (< 100 mg, n = 2.480) oder „High-Dose“-ASS (> 100 mg, n = 1.272) erhalten hatten. Die am häufigen verordneten ASS-Dosen war 75 mg und 81 mg, gefolgt von 325 mg.

 „Low-Dose“ nicht gleich „Low-Risk“

Das Ergebnis: In der „High-Dose“-Gruppe war sowohl das Risiko für gastrointestinale Ereignisse (1,7 vs. 2,1%) als auch das Risiko für kardiale Ereignisse (4,8 vs. 5,5%) ähnlich hoch wie in der „Low-Dose“-Gruppe. Im Vergleich zu Placebo führte die PPI-Prophylaxe mit Omeprazol in beiden Dosis-Gruppe jeweils zu einer signifikanten Abnahme von gastrointestinalen Komplikationen (Low-Dose-ASS: 1,2 vs. 3,1%; High-Dose-ASS: 0,9 vs. 2,6 Prozent). In keiner der beiden Dosis-Gruppen hatte die PPI-Prophylaxe einen Einfluss auf den primären kardiovaskulären Endpunkt.

Nach diesen Ergebnissen impliziere auch eine niedrig dosierte ASS-Therapie ein erhebliches Risiko für gastrointestinale Ereignisse, schlussfolgern die Studienautoren. Die aktuelle Analyse zeige zudem, dass dieses Risiko unabhängig von der ASS-Dosis durch eine prophylaktische PPI-Therapie deutlich reduziert werden kann. Bhatt und seine Kollegen empfehlen deshalb, die PPI-Prophylaxe bei KHK-Patienten mit DAPT und erhöhtem Risiko für gastrointestinale Komplikationen konsequent zu nutzen – auch im Fall einer „Low-Dose“-Therapie mit ASS, bei der man sich – fälschlich - auf der sicheren Seite wähnt.

Literatur

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