Nachrichten 20.01.2023

Persistierendes Vorhofflimmern: Hybrid- toppt Katheterablation

Macht es Sinn, bei persistierendem Vorhofflimmern direkt einen Hybrid-Eingriff aus chirurgischer Ablation und Katheterablation vorzunehmen, um die Erfolgsquote zu verbessern? Laut einer kleinen randomisierten Studie wohl schon.

Eine Katheterablation kommt bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern bekanntlich an ihre Grenzen. Die Rezidivrate ist hoch, und häufig müssen sich die Patienten erneuten Eingriffen unterziehen.

Als Konzept, um die Erfolgsquoten zu erhöhen, wurde deshalb die sog. Hybrid-Ablation entwickelt. Vereinfacht ausgedrückt werden in einer Hybrid-Ablation der endokardiale Ansatz der Katheterablation mit dem epikardialen Zugang einer chirurgischen Ablation kombiniert. Hierfür gibt es verschiedene Strategien. Doch kein Hybrid-Ansatz ist bisher in einer randomisierten Studie bzgl. der Wirksamkeit und Sicherheit direkt mit einer alleinigen Katheterablation verglichen worden.

Randomisierte Studie macht direkten Vergleich

Dieser Evidenzlücke hat sich ein Ärzteteam um Prof. Claudia van der Heijden, Maastricht University Medical Center, nun angenommen und die HARTCAP-AF-Studie konzipiert. Für diese Studie sind an der Universitätsklinik in Maastricht 41 Patientinnen und Patienten mit langanhaltendem persistierendem Vorhofflimmern randomisiert worden: 19 bekamen einen Hybrid-Ablation, die restlichen wurden einer Katheterablation unterzogen. Das Besondere an den Einschlusskriterien war, dass nur Patienten berücksichtigt wurden, die im Vorfeld noch keine Katheterablation erhalten hatten, also „Ablation-naiv“ waren.

Konzept einer Hybrid-Ablation

In der Hybrid-Gruppen wurden die Patienten zunächst einer thorakoskopischen chirurgischen Ablation unterzogen. Mit einer bipolaren Radiofrequenz-Klemme erfolgte die Isolation der Pulmonalvenen von epikardial, also ausgehend von der Außenseite des Herzens. Wichtig: In dieser Gruppe wurde bei allen Patienten – wie sonst auch üblich bei Hybrid-Ablationen – das linke Vorhofohr (LAA) mithilfe eines Clipping-Devices (AtriClip) oder Verschluss-Devices (Lariat) verschlossen. Im Anschluss an den chirurgischen Eingriff wurde ggf. „endokardial nachjustiert“, bedeutet, wenn relevante Lücken in den Läsionen zu erkennen waren, wurde diese mithilfe der Katheterablation ausgebessert. In der Katheterablations-Gruppe wurden die Patienten ausschließlich einer endokardialen Ablation unterzogen. Das Minimalrepertoire in beiden Gruppen bestand aus einer Pulmonalvenenisolation und der Isolation der linksatrialen Hinterwand, wenn nötig, wurde in einigen Fällen der cavotrikuspidale Isthmus mit isoliert (n=14).

Höhere Erfolgsquoten nach Hybrid-Ablation

Zwölf Monate nach dem Eingriff waren 89% der Patienten, die eine Hybrid-Ablation bekommen hatten, frei von atrialen Tachyarrhythmien (> 5 Minuten), ohne antiarrhythmisch wirksame Medikamente einnehmen zu müssen (primärer Endpunkt). In der Katheterablations-Gruppe lag die Rezidivfreiheit bei nur 41% (p=0,002).

Die Anzahl schwerwiegender unerwünschter Ereignisse war vergleichbar zwischen beiden Gruppen (21% mit Hybrid vs. 14% mit alleiniger Katheterablation; p=0,685). In der Hybrid-Gruppe war es zu einer Perikarditis, die eine Perikardpunktion erforderte, und zu einer femoralen arteriovenösen Fistel gekommen. In der Katheterablation entwickelte ein Patient eine Blutung an der Leistenarterie.

„Hybrid-Ablation als erste Wahl in Betracht ziehen“

„Eine Hybrid-Vorhofflimmern-Ablation ist eine effiziente und sichere Prozedur, die bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern in einem besseren Outcome resultiert“, folgern van der Heijden und ihr Team aus ihren Daten. Die Autoren regen angesichts dessen sogar an, über eine Hybrid-Ablation als erste Wahl zur Behandlung von persistierendem Vorhofflimmern nachzudenken, wenn dieser Eingriff von einem erfahrenen Team vorgenommen werde. Betroffene Patienten sollten jedenfalls von ihren behandelten Ärzten auf diese Option aufmerksam gemacht werden, geben sie ihren Kollegen mit auf dem Weg.

Der Einsatz eines Hybrid-Eingriff bringt, wie van der Heijden und Kollegen ausführen, nämlich mehrere Vorteile mit sich. Zum einen kommt dabei eine bipolare Klemme zum Einsatz, die wahrscheinlich effektiver sei als die unipolaren Devices, die bei der Katheterablation verwendet werden. Des Weiteren bietet der Hybrid-Ansatz ihrer Ansicht nach die Möglichkeit, das Ablations-Ergebnis unmittelbar auszubessern, da sich die endokardialen Überprüfung der epikardialen Ablation direkt anschließe.

Trotz des randomisierten Designs gibt es bei der HARTCAP-AF-Studie aber gewisse Limitationen zu beachten: Die Probandenzahl war klein und die Eingriffe wurden alle an einem Zentrum durchgeführt. Zudem gilt es zu berücksichtigen, dass die Durchführung erneuter Ablationen in der Studie prinzipiell zwar erlaubt war, solche Reinterventionen in der Katheterablations-Gruppe aber nicht gemacht wurden. Sprich, die Studie hat letztlich die Wirksamkeit einer Hybrid-Ablation mit der einer einzigen Katheterablation verglichen (und damit nicht die Wirksamkeit gegenüber wiederholten Katheterablationen).

Literatur

van der Heijden C et al. Hybrid Ablation Versus Repeated Catheter Ablation in Persistent Atrial Fibrillation: A Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol EP 2023;  https://doi.org/10.1016/j.jacep.2022.12.011

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