Nachrichten 27.07.2017

Vorhofflimmern-Ablation: NOAK muss nicht unterbrochen werden

Die Katheterablation von Vorhofflimmern könnte mit NOAK noch einfacher werden. Die Prozedur ließ sich in der RE-CIRCUIT-Studie damit sicherer durchführen als mit einem Vitamin-K-Antagonisten. Ein Experte kommentiert, was das für die Praxis bedeutet.

Elektrophysiologische Interventionen inklusive Aggregatimplantationen und Katheterablationen werden bei Patienten mit Vorhofflimmern standardmäßig unter fortgesetzter therapeutischer Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) durchgeführt. Blutungs- als auch thrombembolische Komplikationen werden dadurch reduziert. Unklarheit herrscht, wie mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) umgegangen werden soll. Bis vor kurzem gab es dazu nämlich nur eine kontrollierte Untersuchung (VENTURE-AF).

Die nun publizierte, multizentrische, prospektiv randomisierte RE-CIRCUIT-Studie hat hier mehr Klarheit gebracht. Bei 635 Patienten wurde aufgrund von paroxysmalen Vorhofflimmern eine Katheterablation vorgenommen. Die Patienten in der Kontrollgruppe wurden vier bis acht Wochen vor und acht Wochen nach der Ablation mit Warfarin behandelt (Ziel-INR: 2–3). In der Verumgruppe wurde zweimal täglich 150 mg Dabigatran für den gleichen Zeitraum verabreicht. Am Tag des Eingriffes wurde die Studienmedikation nicht unterbrochen.

Was die Sicherheit betrifft, scheint der NOAK Vorteile zu haben: In der Dabigatran-Gruppe kam es zu weniger schweren Blutungen (5 [1,6 %] vs. 22 [6,9 %]; relative Risikoreduktion: 77,2 %). Insgesamt trat nur ein thrombembolisches Ereignis auf, und zwar in der Warfarin-Gruppe.

Kommentar: Mehr Sicherheit im Alltag

Der meisten Patienten, die sich heutzutage zu einer Katheterablation von Vorhofflimmern vorstellen, werden mit DOAK behandelt. Die Ergebnisse der RE-CIRCUIT-Studie liefern daher ein wichtiges Puzzleteil für den Umgang mit DOAKs im klinischen Alltag. Die ununterbrochene Gabe des direkten Thrombininhibitors Dabigatran scheint im Rahmen von Vorhofflimmern-Ablationen sicher im Hinblick auf das Risiko für schwere Blutungen zu sein.

Allerdings muss einschränkend angemerkt werden, dass keine der aufgetretenen Blutungen so schwerwiegend war, dass der monoklonale Antikörper Idarucizumab zum Einsatz kommen musste. Diesbezüglich sollten folglich die Daten der Registerbeobachtungen abgewartet werden.

Die Autoren geben zu bedenken, dass die Studie ohne Nullhypothese geplant wurde, d. h. lediglich beschreibender Natur ist, da aufgrund der niedrigen Inzidenzen des primären Endpunktes – dem Auftreten von schweren Blutungen – befürchtet werden musste, eine zu große Anzahl an Patienten einschließen zu müssen. Dennoch ist aus den Ergebnissen ableitbar, dass prozedurale Blutungskomplikationen (Leiste, Perikarderguss usw.) unter Dabigatran gut beherrschbar sind.

Die Frage nach der äquipotenten Wirksamkeit, nämlich die Vermeidung thrombembolischer Komplikationen im Rahmen der Ablation, kann nicht vollständig beantwortet werden. Erfreulicherweise trat kein derartiges Ereignis im Dabigatran-Arm auf. Doch die Zahl der analysierten Patienten ist naturgemäß zu gering.

Für den klinischen Alltag bleibt jedoch die Erkenntnis, dass ein mit Dabigatran antikoagulierter Patient die Therapie nicht unterbrechen muss oder gar komplizierte Bridging-Maßnahmen mit subkutan applizierten, niedermolekularen Heparinen durchführen muss. Trotz kleiner methodischer Mängel wird die RE-CIRCUIT-Studie das Management von Patienten, die sich einer VHF-Ablation unterziehen, weiter vereinfachen.

Literatur

Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP et al. Uninterrupted dabigatran versus warfarin for ablation in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;376:1627-36

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