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11.11.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Duale Plättchenhemmung

Absetzen geschieht häufig aufgrund leichterer Nebenwirkungen

Autor:
Dr. Dirk Einecke

Einer neuen Auswertung der PEGASUS TIMI 54-Studie zufolge setzten viele Postinfarkt-Patienten Ticagrelor als Bestandteil einer dualen Plättchenhemmer-Therapie im ersten Jahr aufgrund von relativ gering- bis mäßiggradigen Blutungen und Atembeschwerden ab. Eine bessere Patienten-Aufklärung könnte dem vorbeugen.

Macht es Sinn, bei Postinfarkt-Patienten die duale Plättchenhemmer-Therapie länger als ein Jahr durchzuführen? Zu dieser Frage geben drei Studien Antwort.

Drei Studien untersuchten verlängerte duale Plättchenhemmung

Eine Post-hoc-Analyse der Charisma-Studie fand eine 23%ige relative Risikoreduktion für weitere atherothrombotische Komplikationen, ohne dass dadurch das Blutungsrisiko signifikant anstieg.

In der im letzten Jahr anlässlich des Kongresses der American Heart Association (AHA 2014) publizierten prospektiven DAPT-Studie war die Bilanz gemischt: Das Risiko für Atherothrombosen wurde um 1,6% absolut gesenkt, dasjenige für mittelschwere und schwere Blutungen um 0,9% absolut erhöht.

Nutzen und Risiko halten sich die Waage

Ähnlich war das Ergebnis der im Frühjahr beim Jahreskongress der American College of Cardiology (ACC 2015) publizierten prospektiven PEGASUS TIMI 54-Studie mit 21.162 Postinfarktpatienten, die in den vergangenen 1–3 Jahren einen Herzinfarkt erlitten hatten und nun für drei Jahre entweder mit Ticagrelor/ASS oder mit ASS allein behandelt wurden.

Auch hier war der Wirksamkeitsendpunkt erreicht worden, die Rate atherothrombotischer Komplikationen sank innerhalb von drei Jahren absolut um 1,2% von 9% in der Kontrollgruppe auf 7,8% in der Ticagrelor/ASS-Gruppe. Gleichzeitig stieg aber die Rate relevanter Blutungen von 1,1% unter ASS alleine auf 2,3% bzw. 2,6% unter der Kombination, je nachdem, ob Ticagrelor mit 60 mg/d oder 90 mg/d dosiert worden war.

Bessere Bilanz in der On-Treatment-Analyse

Wie Dr. Marc P. Bonaca vom Brigham and Women’s Hospital in Boston nun beim AHA-Kongress 2015 in Orlando ausführte, ist die Bilanz in der On-Treatment-Analyse etwas günstiger für die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Ticagrelor/ASS: Herztod, Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten 8,4% der Patienten unter ASS-Monotherapie sowie 6,6% der Patienten unter der Kombination, ein absolute Differenz von 1,8%.

Pro 1.000 Patienten werden 27 atherothrombotische Komplikationen verhindert, für den Preis von 19 zusätzlichen schweren Blutungen (TIMI major bleedings). Doch auch diese Bilanz verlangt sicher nach einer weiteren Risikostratifizierung, um die Patienten besser zu erkennen, die von der verlängerten dualen Plättchenhemmung tatsächlich profitieren.

Problem Adhärenz

Ein weiteres Problem ist die Adhärenz. Laut Bonaca haben in der PEGASUS-Studie v.a. im ersten Jahr 16% (90 mg/d) bzw. 13% (60 mg/d) der Patienten Ticagrelor abgesetzt, im Vergleich zu 6% in der ASS-Monotherapie-Gruppe. In den Folgejahren setzten dagegen mit 3% (duale Therapie) bzw. 2,2% (Monotherapie) jährlich deutlich weniger Patienten die Therapie ab.

Bonaca untersuchte die Absetzgründe. In ca. zwei Drittel der Fälle gaben Nebenwirkungen den Ausschlag und hier vor allem Dyspnoe oder Blutungen. Diese erwiesen sich jedoch in über 85% der Fälle als gering- bis mäßiggradig. Laut Bonaca sollte deshalb insbesondere im ersten Jahr einer dualen Plättchenhemmung sehr intensiv mit dem Patienten gesprochen werden, um die Adhärenz zu verbessern und einem Absetzen der Medikation vorzubeugen. 

Literatur

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