Nachrichten 11.03.2018

Akutes Koronarsyndrom: Sehr frühe intensive Statin-Therapie als Routinestrategie ohne Vorteil

Die sehr frühe Gabe eines Statins in Form hoher Aufsättigungsdosen scheint bei akutem Koronarsyndrom (ACS) als Routinestrategie die Prognose auf kurze Sicht nicht verbessern zu können. Zumindest bei ACS-Patienten mit perkutaner Koronarintervention deutet sich in einer neuen Studie gleichwohl ein möglicher Nutzen an. 

Darüber, dass Patienten mit akutem Myokardinfarkt möglichst schon vor der Klinikentlassung auf eine intensive lipidsenkende Statin-Therapie  eingestellt werden sollten, besteht weitgehende Einigkeit.  Doch wie rasch sollte  die Therapieeinleitung  in dieser Phase  erfolgen?  

Der aktuell vorgestellten  SECURE-PCI-Studie zufolge hat eine sehr frühe Gabe von 80 mg Atorvastatin als  Aufsättigungsdosis  („Loading dose“) bei ACS-Patienten mit geplanter perkutaner Koronarintervention (PCI)  jedenfalls keine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse in den ersten 30 Tagen zur Folge. Zumindest bei jenen ACS-Patienten, bei denen die invasive Revaskularisation nach der Koronarangiografie  tatsächlich  vorgenommen worden war, schien diese Strategie  hingegen prognostisch  von Vorteil gewesen zu sein. 

Studie bei 4191 ACS-Patienten 

Eine Gruppe brasilianischer Kardiologen um Dr. Otavio Berwanger aus Sao Paulo wollte sich Gewissheit darüber verschaffen, ob sich durch periprozedurale Gabe eines Statins in hoher Dosierung kardiovaskuläre Komplikationen im Zusammenhang mit einem akuten Koronarsyndrom verhindern lassen. In die zwecks  Klärung initiierte  randomisierte placebokontrollierte SECURE-PCI-Studie (Statins Evaluation in Coronary Procedures and Revascularization)  haben die Untersucher 4191 Patienten mit  ACS (darunter  24,8% mit STEMI, 60,7% mit NSTEMI und 14,5% mit instabiler Angina pectoris) und geplanter invasiver Therapie aufgenommen. 

Fast alle Teilnehmer (97.8%) erhielten eine erste und 76.8% eine zweite „Loading-dose“ (80 mg Atorvastatin oder Placebo) bereits vor sowie innerhalb  24 Stunden nach der Koronarangiografie. Danach wurde die Behandlung mit 40 mg Atorvastatin pro Tag  fortgesetzt. De facto wurde  bei 64,7% aller Patienten eine PCI und bei 8% eine koronare Bypass-Operation als revaskularisierende Therapie durchgeführt.  In immerhin  27,3% aller Fälle beließ man es bei einer rein medikamentösen Behandlung. Die Ergebnisse sind aktuell in einer „Late-breaking clinical trials“-Sitzung beim  Kardiologenkongress des American College of Cardiology (ACC) in Orlando vorgestellt und zeitgleich im Fachblatt JAMA publiziert worden. 

Enttäuschendes Gesamtergebnis 

Die Hoffnung bestand, durch die sehr frühe intensive Statin-Therapie  die Inzidenz klinischer Komplikationen  (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, ungeplante koronare Revaskularisation) in den ersten 30 Tagen nach ACS verringern zu können. Doch das Ergebnis enttäuscht: Mit  6.2% (Atorvastatin)  vs. 7.1%  (Placebo) waren die Raten  für den primären kombinierten Studienendpunkt nicht signifikant unterschiedlich (p = 0,27). 

Dieses Hauptergebnis lässt nur einen Schluss zu: Als Routinemaßnahme bei ACS ist eine frühestmögliche hochdosierte Atorvastatin-Therapie nicht zu empfehlen. Doch gilt das wirklich uneingeschränkt für alle  ACS-Patienten?  Schließlich war die Studienpopulation in SECURE-PCI sehr heterogen. Aus vorangegangenen kleineren Studien  hatten sich Hinweise darauf ergeben, dass es vermutlich nur eine Subgruppe gibt, bei der eine so frühe Statin-Gabe erfolgversprechend sein könnte, nämlich ACS-Patienten mit invasiver Revaskularisation. 

Signifikante Risikoreduktion in der PCI-Subgruppe 

Die Studienautoren um Berwanger haben deshalb in einer „explorativen“ Analyse diejenigen ACS-Patienten genauer unter die Lupe genommen, die der geplanten invasiven Therapie in Form einer PCI tatsächlich unterzogen worden waren. Und siehe da: In Übereinstimmung mit den Ergebnissen kleinerer  Studien kam in dieser Subgruppe ein klinischer Vorteil der frühen intensiven Statin-Therapie im Vergleich zu Placebo zum Vorschein. Die Ereignisraten unterschieden sich mit 6,0% vs. 8,2% signifikant zugunsten der Atorvastatin-Behandlung (p = 0,02). Eine mögliche Erklärung für diesen Vorteil könnte  eine Plaque-stabilisierende Wirkung  des Statins sein, die nach Auffassung  der Studienautoren unabhängig von der lipidsenkenden Wirkung sein muss. 

Noch aber ist die  Subgruppen-Analyse der SECURE-PCI-Autoren nur als „hypothesengenerierend“  zu bewerten. Damit für die lipidsenkende Therapie neben der Devise „the lower, the better“  auch der Grundsatz „je früher, desto besser“ Gültigkeit erlangt, bedarf es somit noch weiterer Forschung.

Literatur

Berwanger  O. : Loading Doses of Atorvastatin versus Placebo in Patients with Acute Coronary Syndromes and Planned Revascularization: The SECURE-PCI Trial. Late-Breaking Clinical Trials II, 67. Jahrestagung des American College of Cardiology (ACC) 2018, 10. – 12. März 2018, Orlando

JAMA 2018, online 11. März

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