Nachrichten 16.03.2018

Diastolische Herzinsuffizienz: Auch anorganische Nitrite bringen keine Besserung

Noch immer gibt es keine wirksame Therapie für Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Auswurffraktion.  Hoffnungen setzte man auf anorganische Nitrite. Doch auch dieses innovative Therapieprinzip floppte in einer aktuellen Studie.

Nahezu die Hälfte aller Patienten mit klinisch manifester Herzinsuffizienz leidet an einer sog. HFpEF, einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction). Klinisch werden diese Patienten zumeist durch eine eingeschränkte Belastbarkeit und Dyspnoe auffällig.

Ursächlich scheinen komplexe Vorgänge im Stickstoffmonoxid-Stoffwechsel zu sein, sodass eine pharmakologische Intervention in diesem Bereich vielversprechend erscheint. Dennoch haben frühere Studien, in denen organische Nitrate wie Isosorbiddinitrat (ISDN) oder Isosorbidmononitrat (ISMN) angewandt wurden, keinen durchschlagenden Erfolg gehabt.

Inhalierbares direkt wirksames Nitrit 

In der aktuell auf dem ACC-Kongress präsentierten INDIE-HFpEF-Studie wurde nun ein anderer Applikationsweg und auch eine andere Applikationsform gewählt: Zum Einsatz kam ein vernebeltes, inhalierbares Nitrit, das direkt wirkt, also keine enzymatische Aktivierung wie bei den anderen Prodrugs benötigt. In einzelnen Fallserien hat diese Therapie eine Verbesserung der Symptomatik versprochen. Die Effektivität bei einer längeren Gabe wurde bisher aber nicht untersucht.

Kein Effekt auf Leistungsfähigkeit

 Eingeschlossen in die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie wurden 105 Patienten mit Herzinsuffizienz-Klasse NYHA II–IV, einer Ejektionsfraktion (EF) > 50% und evidenter Symptomatik. Alle Patienten erhielten zunächst eine Einmalgabe des inhalierbaren Nitrits. Nur die Patienten, die das Präparat vertragen haben, wurden randomisiert. In einem Crossover-Design bekam eine Gruppe nach zweiwöchiger therapienaiver Überwachungsphase zunächst für vier Wochen das inhalierbare Nitrit und nach zweiwöchigem Auswaschintervall für vier Wochen ein Placebo. Die Vergleichsgruppe startete mit Placebo und wechselte danach auf das Veumpräparat.

Doch auch in dieser Studie blieb die erhoffte Wirkung aus. Die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit, gemessen an der Peak VO2-Aufnahme, hat sich nach der Nitrit-Gabe nicht verbessert; der primäre Endpunkt wurde damit verfehlt (p=0,27). Die Therapie hatte auch keinen Einfluss auf das tägliche Aktivitätspensum und Leistungsfähigkeit der Patienten oder die Höhe der BNP-Werte (sekundäre Endpunkte).

Therapieprinzip gescheitert

Trotz der guten Verträglichkeit sowie der nachgewiesenen Anwendungssicherheit muss auch dieses Behandlungskonzept somit als gescheitert angesehen werden. Es bleibt festzuhalten, dass die Behandlung mit Präparaten unterschiedlicher pharmakologischer Formulierungen des Stickstoffmonoxid-Stoffwechsels bei herzinsuffizienten Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion derzeit keinen Stellewert besitzt. Ob sich das bei dieser nun erdrückenden Datenlage noch einmal ändert darf bezweifelt werden.

Wie gefordert unterschieden sich die Patienten in der Verum- und Placebogruppe mit Blick auf klinische Charakteristika nicht und waren typischerweise von einem größeren Frauenanteil dominiert.Mindestens eine der folgenden klinischen Konstellation musste erfüllt sein: Hospitalisation aufgrund einer Linksherzinsuffizienz, erhöhte BNP-Werte, pathologische Messwerte für den pulmonal-kapillären Verschlussdruck (PCWP=Wedgedruck) oder dopplerechokardiografische Pathologien in Kombination mit dem Erfordernis einer schleifendiuretischen Therapie. Ferner musste die maximale Sauerstoffaufnahme unter Belastung bei einem Peak VO2 unter 75% liegen und die klinisch führende Symptomatik mittels Fragebogen der Herzinsuffizienz zuzuordnen sein.

Literatur

präsentiert von Dr. Barry A. Borlaug at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2018), Orlando, FL, March 11, 2018.

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