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13.03.2018 | ACC-Kongress 2018 | Nachrichten

Schrittmacher-Therapie

His-Bündel-Stimulation: „Don’t dis the His”

Autor:
Prof. Dr. med. Christian Perings

Die Frage, ob die permanente His-Bündel-Stimulation der apikalen rechtsventrikulären Stimulation bei Schrittmacherindikation mit Blick auf ein Voranschreiten der Herzinsuffizienz überlegen ist, beschäftigt Experten seit langem. Das „Geisinger His Bunde Pacing Registry“ gibt dazu nun eindeutige Antworten.

Insgesamt 765 Patienten wurden in diesem Register bzgl. des kombinierten primären Endpunktes Gesamtmortalität, erste Episode einer Herzinsuffizienz-Hospitalisation oder Upgrade auf ein biventrikuläres Stimulationssystem über im Mittel 725 Tage nachverfolgt.

Für die His-Bündel-Positionierung ergab sich eine intraprozedurale Erfolgsquote von 92 %, die übrigen 8 % wurden im oberen rechtsventrikulären Septum implantiert. Nicht erstaunlich, fand sich bei den Implantationskennzahlen eine signifikant längere Implantationsdauer mit 70,2 vs. 55,0 min sowie eine längere Durchleuchtungsdauer von 10,2 vs. 7,4 min.

Erster elektrophysiologisch auffälliger Parameter war die stimulierte QRS-Dauer. Diese war in der His-Bündel Gruppe mit 128 ms signifikant schmaler als in der RV-Gruppe mit 166 ms.

Signifikanter Unterschied beim primären Endpunkt

Bezogen auf den primären Endpunkt ergab sich eine Inzidenz von 25 % (His-Bündel Gruppe) im Vergleich zu 31,6 % (RV-Gruppe) und damit ein signifikanter Unterschied zugunsten der His-Bündel-Stimulation (p = 0,02).

Sucht man nach einem Diskriminator für die Erfolgsvorhersage, scheint dieser in einem Stimulations-cut-off von 20 % zu liegen. Patienten mit einem ventrikulären Stimulationsanteil von mehr als 20 % weisen signifikant seltener einen der kombinierten Endpunkte auf. Dabei kommt es zu einer relativen Risikoreduktion von 35 %.

Allerdings ist die Überlegenheit der His-Bündel-Stimulation nicht so ausgeprägt, dass sie den sekundären Endpunkt Gesamtmortalität signifikant zu ihren Gunsten beeinflussen könnte. Hier bleibt die relative Risikoreduktion von immerhin 27 % nicht signifikant.

Studie zum Direktvergleich wünschenswert

Zusammenfassend erscheint die His-Bündel-Position in einer „Real-World“-Population ganz überwiegend realisierbar und sicher zu sein. Sie führt zu einer signifikanten Reduktion der Kombination aus Tod, herzinsuffizienzbedingter Hospitalisation oder Aufrüstung auf einen biventrikulären Schrittmacher im Vergleich zur „konventionellen“ rechtsventrikulären Stimulation. Besonders scheinen allerdings diejenigen Patienten zu profitieren, deren Stimulationsanteil über 20 % liegt.

Vor dem Hintergrund der Care-HF Ergebnisse wäre jetzt eine randomisierte Studie zum Direktvergleich von biventrikulärer – und His-Bündel-Stimulation wünschenswert.

Literatur

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