Nachrichten 16.03.2018

Lyse-Therapie bei Herzinfarkt: Welcher Plättchenhemmer ist zu empfehlen?

In Notfallsituationen kommt die Lysetherapie bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt auch heute noch zum Einsatz. Unklar war bisher, ob auch bei diesen Patienten Ticagrelor gegeben werden sollte. Eine Studie bringt nun Klarheit.

Auch bei Patienten, deren Herzinfarkt initial mit einer Lysetherapie behandelt wurde, kann Ticagrelor offenbar sicher eingesetzt werden. In der beim ACC-Kongress in Orlando vorgestellten randomisierten TREAT-Studie kam es unter dem potenten Plättchenhemmer nicht häufiger zu Blutungskomplikationen als bei einer Therapie mit Clopidogrel.

Lyse auch heute noch üblich

In Zeiten der interventionellen Kardiologie hat die Fibrinolyse als Therapie der Wahl bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) in den industrialisierten Ländern an Bedeutung verloren. Dennoch finden wir gerade im Notarztsystem immer wieder Situationen vor, die die leitlinien- und zeitgerechte Verbringung von Patienten mit STEMI in kardiale Interventionseinheiten nicht erlauben. Betroffen sind hiervon zumeist ländlichere Gebiete, die eine geringere Versorgungsdichte aufweisen oder Situationen, die mit einer Reanimationspflichtigkeit des Patienten einhergehen.

Gefahr von Blutungen

In dem Treat-Trial („Ticagrelor versus Clopidogrel after thrombolytic therapy in patients with ST-Elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial“) sollte die Frage geklärt werden, ob auch bei solchen Patienten eine duale Plättchenhemmung mit Ticagrelor, insbesondere vor dem Hintergrund eines möglicherweise erhöhten Blutungsrisikos, sicher durchgeführt werden kann. Die bisherige Datenlage dazu war unklar.

Randomisiert erhielten 3.794 Patienten nach fibrinolytischer Behandlung eines STEMI binnen 24 Stunden entweder Ticagrelor leitliniengerecht mit 180 mg geloaded und danach fortgeführt 2 × 90 mg/d oder Clopidogrel mit einer Loadingdose von 300 mg und einer nachfolgenden Tagesdosis von 75 mg/d über 12 Monate. Die Nachverfolgungszeit betrug 12 Monate. Die Patienten waren zwischen 19 und 74 Jahre alt.

Intention dieser internationalen, randomisierten Phase III-Studie war der Nachweis einer Nichtunterlegenheit von Ticagrelor gegenüber Clopidogrel im Hinblick auf Blutungskomplikationen.

Ticagrelor genauso sicher wie Clopidogrel

Nach 30 Tagen war das Ergebnis in Bezug auf den primären Endpunkt  – TIMI Major Bleeding – signifikant (p<0,001). Unter klinischen Kautelen bedeutet dies, dass nach einer Fibrinolyse unter Ticagrelor kein höheres Blutungsrisiko besteht als unter Clopidogrel. Ebenso signifikant nicht unterlegen war der moderne Plättchenhemmer bzgl. weiterer Blutungs-Scores wie „PLATO Major Bleeding“ und BARC (sekundäre Endpunkte).

Prognose mit beiden Plättchenhemmer vergleichbar

Der Zeitpunkt, wann die Lyse erfolgte, war nicht von Bedeutung. Lediglich die sogenannten „TIMI Minimal Bleedings“ waren im Trend, aber nicht signifikant erhöht und hatten keinen negativen Einfluss auf die Gesamtergebnis.

Schließlich fanden sich auch bei der Häufigkeit von kardiovaskulären Todesfällen, erneuten Myokardinfarkten oder Schlaganfälle (sog. explorative Effizienzendpunkte) keine signifikanten und damit klinisch relevanten Unterschiede.

Das verhältnismäßig junge Patientenkollektiv mit einem mittleren Alter von 59 Jahren unterschied sich bzgl. der übrigen klinischen Charakteristika ebenso wenig wie in Bezug auf das verwandte Fibrinolytikum, das im Mittel nach 2,6 Stunden in beiden Armen zur Anwendung kam. 56,7% im Ticagrelor-Arm und 55,6% im Clopidogrel-Arm wurden nachfolgend zusätzlich einer invasiven Diagnostik einschließlich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) zugeführt. Begleitend erhielten 98,8% respektive 98,9% der Patienten eine ASS-Therapie.

Leitliniengerechte Therapie ist möglich

Eine leitliniengerechte duale Plättchenhemmung mit Ticagrelor kann somit auch bei STEMI-Patienten sicher durchgeführt werden, bei denen eine Lysetherapie erforderlich war. Eine „Reduktion“ auf Clopidogrel ist nicht notwendig.

Einzig limitierend scheint der kurze Nachbeobachtungszeitraum von 30 Tagen zu sein. Für eine nachhaltigere Empfehlung wären daher die 1-Jahres-Outcomedaten interessant.

Literatur

Präsentiert von Dr. Otavio Berwanger, 67. Jahrestagung des American College of Cardiology, 10.-12. März 2018 in Orlando

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