Die Effekte von PCSK9-Hemmern wurden bislang bei stabiler KHK, aber noch nicht nach akutem Koronarsyndrom (ACS) untersucht. Nun zeigt die ODYSSEY OUTCOMES-Studie, dass auch diese Hochrisiko-Patienten in klinisch relevantem Maß von der massiven LDL-Senkung profitieren.

Die mit Spannung erwarteten Ergebnisse der Studie ODYSSEY OUTCOMES wurden beim Jahreskongress des American College of Cardiology 2018 in Orlando vorgestellt. Nach randomisierter Zuteilung waren 18.924 Patienten mit ACS im Zeitraum der letzten ein bis 12 Monate entweder mit Alirocumab oder Placebo behandelt worden, zusätzlich zu einer maximalen Statintherapie (Atorvastatin 40–80 mg/d bzw. Rosuvastatin 20–40 mg/d). Die Dosis des PCSK9-Hemmers wurde dabei so titriert, dass ein LDL-Zielbereich von 25–50 mg/dl erreicht wurde. Die Behandlungsdauer betrug im Mittel 2,8 Jahre.

Signifikante Reduktion der Gesamtmortalität

Wie erwartet kam es zu einer signifikanten LDL-Senkung von im Median 87 mg/dl auf 48 mg/dl nach einem Jahr. Gleichzeitig wurde das relative Risiko für den primären kombinierten Endpunkt MACE (kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, instabile Angina) signifikant um 15 % reduziert (9,5 vs. 11,1 %; p = 0,0003). Ebenso wurden alle sekundären Endpunkte wie Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Revaskularisierung positiv beeinflusst.

Besonders bemerkenswert war jedoch eine signifikante Reduktion der Gesamtsterblichkeit um 15 % (3,5 vs. 4,1 %; p = 0,026), die in der Subgruppe der Patienten mit einem LDL-Ausgangswert über 100 mg/dl noch deutlicher ausfiel (RR: 29 %; 4,1 vs. 5,7 %).

Die Verträglichkeit war gut. Ein Anstieg der Kreatinkinase, der Leberwerte oder der Inzidenz von neu aufgetretenem Diabetes mellitus wurde nicht beobachtet.

Zwei Patientenkollektive im Blickpunkt

Nach der im Vorjahr publizierten FOURIER-Studie mit Evolocumab, in der Patienten mit einer stabilen KHK untersucht wurden, wurde nun mit ODYSSEY OUTCOMES eine weitere Patientengruppe identifiziert, welche von einer PCSK9-Hemmer-Behandlung profitiert. Bei den Patienten dieser Studie war ein ACS im Schnitt 2,6 Monaten vor Studienbeginn aufgetreten.

Betrachtet man die Alltagsversorgung dieser Patientengruppe in Deutschland, so spielt diese relativ neue und auch sehr kostspielige Therapieoption (ca. 9.000–12.000 €/Jahr) in der breiten Versorgung nur eine untergeordnete Rolle. Dafür gibt es sicherlich mehrere Gründe: Zum einen die bis vor kurzem fehlenden klinischen Endpunktdaten, der hohe Preis, das aufwändigen Verordnungsverfahren, sowie die Tatsache, dass subkutane Injektionen erforderlich sind, welche alle 2–4 Wochen von den Patienten selbst appliziert werden müssen.

Bedeutung der PCSK9-Hemmer in der Versorgung wird zunehmen

2016 hatte der G-BA für die PCSK9-Hemmer keinen Zusatznutzen feststellen können. Mit Blick auf die Daten der Studien FOURIER und ODYSSEY OUTCOMES wird man eine neue Nutzenbewertung vornehmen. Insbesondere vor dem Hintergrund der nachweislich sehr guten Verträglichkeit wird diese Substanzklasse in der kardiologischen Wahrnehmung höchstwahrscheinlich an Bedeutung und auch Akzeptanz dazu gewinnen. Denn viele klinisch tätige Kollegen erleben, dass Myalgien unter Statinen einer leitliniengerechten LDL-Zielwerterreichung bei nicht wenigen Patienten im Wege stehen.

In Summe handelt es sich um eine handwerklich sehr gut durchgeführte Studie mit einem erfreulich positiven Ergebnis für ein Patientenkollektiv, welches in unserem klinischen Alltag relevant und häufig ist. Dementsprechend erscheint eine Auswirkung auf zukünftige Leitlinien und besonders auch auf den klinischen Alltag und das Verordnungsverhalten als durchaus plausibel.