Herzkatheter bei NSTEMI mit Herzstillstand: Sofort oder erst abwarten?

Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) müssen so schnell wie möglich versorgt werden. Beim NSTEMI gibt es mehr Zeit. Die COACT-Studie deutet darauf hin, dass eine Notfalltherapie auch dann nicht zwingend ist, wenn die Patienten einen Herzstillstand hatten.

Die COACT-Studie, deren Ergebnisse bei der ACC-Tagung in New Orleans vorgestellt wurden, ist eine Studie, die von Kardiologen immer wieder eingefordert wurde: Wenn ein Patient nachts nach erfolgreicher Reanimation in die Notaufnahme kommt und dort auf Basis von Anamnese und Labor ein Myokardinfarkt diagnostiziert wird, sich im EKG aber keine Hinweise auf einen STEMI finden, muss bei diesem Patienten dann nachts noch eine Katheteruntersuchung erfolgen?

Zeitunterschied von 120 Stunden

Das hat die randomisierte COACT-Studie in 19 niederländischen Krankenhäusern untersucht. 552 Patienten mit Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses, die keinen Hinweis auf STEMI hatten und nach Reanimation hämodynamisch stabil waren, wurden entweder sofort per Herzkatheter untersucht, plus Intervention wenn erforderlich. Die Alternative war, dass die Patienten intensivmedizinisch versorgt wurden und die Intervention verzögert erfolgte, meist nach Verlegung auf Normalstation. Im Mittel verging in der ersten Gruppe weniger als eine Stunde zwischen Randomisierung und Herzkatheter, in der Vergleichsgruppe waren es 120 Stunden.

Was die Versorgung angeht, gab es leichte Unterschiede zwischen den Gruppen. Ein akuter thrombotischer Verschluss fand sich bei 3,4% der sofort invasiv versorgten Patienten, gegenüber 7,6% in der Gruppe mit verzögerter Versorgung. Bei 33% bzw. 24% der Patienten erfolgte eine perkutane Intervention. In der Gruppe mit Akutversorgung wurden mehr GPIIb/IIIa-Hemmstoffe eingesetzt, in der Gruppe mit verzögerter Versorgung mehr Thrombozytenfunktionshemmer. Eine Einstellung auf Zieltemperatur (Hypothermietherapie) war in beiden Gruppen Standard.

Kein Unterschied beim primären Endpunkt

Der primäre Endpunkt der Studie war Überleben mit guter zerebraler Leistungsfähigkeit oder maximal moderater Behinderung. Das erreichten bei sofortiger Versorgung 62,9% der Patienten und bei verzögerter Versorgung ähnlich viele, nämlich 64,4%. Damit liegen nun auch für die Gruppe der NSTEMI-Patienten mit Herzstillstand randomisierte Daten vor, die es gerechtfertigt erscheinen lassen, bei diesen Patienten mit dem Katheter etwas abzuwarten. Diese Daten gab es bisher nur für NSTEMI-Patienten ohne Herzstillstand.

Kontroverse Daten aus Beobachtungsstudien

Die Daten der  randomisierten Studie stehen allerdings im Widerspruch zu Beobachtungsstudien zu dieser Thematik, in denen die frühe Therapie vorteilhaft abschnitt. Die Autoren der COACT-Studie um Studienleiter Prof. Dr. Jorrit Lemkes vom Amsterdam University Medical Centre erklären die Ergebnisse der älteren Beobachtungsstudien mit einem Selektionsbias.

Eine andere Erklärung könne sein, dass der Anteil der Patienten mit thrombotischen Verschlüssen in der COACT-Studie sehr gering war, so Lemkes in seiner Publikation. Mit anderen Worten: Die COACT-Patienten hatten zwar einen Herzstillstand, waren aber hinsichtlich der KHK eher stabile Patienten, was in anderen NSTEMI-Kohorten mit Herzstillstand möglicherweise anders aussieht. Auf Patienten im Schock sowie auf Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz lassen sich die Ergebnisse nicht übertragen, denn die waren von einer Teilnahme ausgeschlossen.