Hochsensitive Troponine in der Routineversorgung. Segen oder Fluch?

In der Sitzung „High Sensitivity Troponin – Ready for Prime Time?“ beim ACC-Kongress 2019 ging es unter anderem um die Bedeutung hochsensitiver Troponin-Tests und damit potenziell einhergehende „Fallstricke“ unter den in den USA herrschenden Bedingungen der Routineversorgung.

In den USA wie auch weltweit ist die Zunahme bei den Troponin Bestimmungen über die letzten Jahre ist enorm groß. Grund für diese Entwicklung ist nach Einschätzung von Dr. James A. de Lemos aus Dallas zum einen die Zunahme an kardiovaskulären Erkrankungen und die damit einhergehende Zunahme von Patienten in den Notaufnahmen.

Der zusätzlich zunehmende „juristische Druck“, insbesondere in den USA, begünstige diese Entwicklung noch weiter. Vor allem die Sorge, einen Myokardinfarkt zu übersehen, bedingt, dass Troponin-Bestimmungen in Notaufnahmen häufig auch bei Niedrig-Risiko-Patienten mit nicht-typischen kardialen Beschwerden durchgeführt werden. Das führt zu beträchtlichen und eventuell vermeidbaren Kosten und gelegentlich auch zu unnötigen weiteren, teils invasiven diagnostischen Maßnahmen. Gleichwohl ist die frühzeitige Detektion einer myokardialen Gewebeschädigung die entscheidende Voraussetzung für eine optimale Therapie.

In den USA führen niedrigere Schwellenwerte für hs-Troponin zu einer geringeren Spezifität des Tests als in Europa. Die Troponin-Werte müssen deshalb immer im Zusammenhang mit dem klinischen Bild des Patienten betrachtet werden, betonte Dr. Allan Jaffe von der Mayo-Klinik in Rochester. Risikoscores könnten helfen, unklare Troponin-Bestimmungen besser einzuordnen, entscheidend sei aber die korrekte und gewissenhafte klinische Beurteilung des Patienten. Um diese zu gewährleisten, liege es in der Verantwortung der erfahrenen Kardiologen, die jüngeren Kollegen klinisch fundiert auszubilden, so Jaffe.

In den USA wurden unterschiedliche Algorithmen zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms entwickelt, wobei hs-Troponin aufgrund seiner hohen Sensitivität immer eine wesentliche Rolle spielt. Kritisch diskutiert wurde auch der Umgang mit Patienten, die unter unklaren Thoraxschmerzen leiden und Troponin negativ sind.

Die Follow-up-Versorgung im ambulanten Bereich scheint in den USA nicht so lückenlos gewährleistet zu sein, wie dies in Deutschland der Fall ist. Standardmäßige Vorstellung zu nicht-invasiven ambulanten Stress-Tests und Nachkontrollen in kardiologischen Facharztpraxen scheinen in den USA nicht die gleiche Wertigkeit zu haben wie in Deutschland. Dementsprechend herrschte auch über die Zeitfenster einer ambulanten Nachkontrolle im Anschluss an eine Vorstellung auf einer Notaufnahme Unsicherheit. Das betrifft Prozesse, wie wir sie in Deutschland in Rahmen von Kooperationsmodellen wie Chest Pain Units und Brustschmerz-Ambulanzen sowie stationären und ambulanten Heart Failure Units schon seit längerem definiert haben. Diese Modelle klinisch-ambulanter Versorgung können eben genau die Lücken in der Diagnostik schließen, welche zwangsläufig im Rahmen einer überlaufenen Notaufnahme unter Zeitdruck und mit einem überschaubaren Maß an Erfahrung entstehen können.