Nachrichten 29.03.2020

Wie sinnvoll ist eine individualisierte Antiplättchentherapie?

In der Theorie klingt die Strategie plausibel: Non-Responder auf Clopidogrel mittels Gentest ausfindig zu machen und nur diese mit einem alternativen Plättchenhemmer zu behandeln. In einer beim ACC-Kongress präsentierten Studie hat sich dieses Vorgehen jedoch als nicht wirklich vorteilhaft erwiesen.  

Etwa 30% der Herzinfarktpatienten sprechen auf Clopidogrel nur unzureichend an. Der Grund ist eine Loss-of-Function-Mutation in dem Isoenzym CYP2C19, welches für die Metabolisierung des Prodrugs in den aktiven Metaboliten des Plättchenhemmers zuständig ist (CYP2C19*2 oder *3).

Clopidogrel weltweit der am häufigsten verschriebene P2Y12-Inhibitor

Clopidogrel sei aktuell noch immer der weltweit am häufigsten verschriebene P2Y12-Inhibitor bei Patienten, die einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterzogen wurden, berichtete Prof. Naveen L. Pereira, Mayo Clinic in Rochester, bei einer virtuell übertragenen Late-Breaking-Clinical-Trial-Session im Rahmen des ACC-Kongresses. Und das obwohl die Leitlinien Ticagrelor und Prasugrel u.a. aufgrund ihres einheitlicheren Ansprechens klar präferieren. Nachteil der potenteren P2Y12-Inhibitoren ist allerdings das damit einhergehende höhere Blutungsrisiko.

Strategie: Erst auf Clopidogrel-Resistenz testen

Wäre es dann nicht sinnvoll, nur jene Patienten mit Ticagrelor oder Prasugrel zu behandeln, die eine Clopidogrel-Resistenz aufweisen und alle anderen Clopidogrel zu verabreichen?

Ein solches individualisiertes Vorgehen haben Pereira und Kollegen im Rahmen der TAILOR-PCI-Studie getestet. Insgesamt 5.302 Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder stabiler KHK sind nach einer PCI randomisiert zwei Gruppen zugeteilt worden:

  • In der konventionellen Gruppe erhielten alle Patienten 12 Monate lang Clopidogrel (75 mg/Tag) in Kombination mit ASS ohne vorherige Resistenztestung.  
  • In der genbasierten Gruppe bekamen die Patienten nur dann Clopidogrel, wenn sie nach Genotypisierung kein CYP2C19*2 oder *3-Loss-of-Function-Allel aufwiesen. Die anderen erhielten stattdessen Ticagrelor (90 mg zweimal täglich) in Kombination mit ASS.

Unterschied im primären Endpunkt nicht signifikant

Zwölf Monate später wurde auch in der konventionellen Gruppe auf eine Clopidogrel-Resistenz getestet.

Berücksichtigt wurden in der primären Analyse in beiden Gruppen nur jene Patienten, die eine Clopidogrel-Resistenz aufwiesen: also 946 Patienten in der konventionellen Gruppe, die trotz zunächst nicht bekannter Resistenz 12 Monate Clopidogrel bekommen haben, und 903 Patienten in der genbasierten Gruppe, die wegen einer initial festgestellten Clopidogrel-Resistenz Ticagrelor erhalten haben.

Innerhalb von 12 Monaten kam es bei den Patienten mit der individualisierten Strategie (alle Ticagrelor) zwar numerisch zu weniger Ereignissen des primären Endpunkts – ein Komposit aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, erneuter Ischämie und Stentthrombose – als bei den Patienten, die konventionell behandelt worden sind (alle Clopidogrel): mit einer Ereignisrate von 4,0% versus 5,9%.

Das Risiko war relativ um 34% geringer (adjustierte Hazard Ratio, HR: 0,66; p=0,056). Doch dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant. Die Blutungsrate war in beiden Gruppen vergleichbar.

Relevante Risikoreduktion in den ersten 3 Monaten

Einzig eine Posthoc-Analyse, in der nur die ersten drei Monate berücksichtigt wurden, ergibt ein statistisch positives Ergebnis: mit einer relativen Risikoreduktion von fast 80% (HR: 0,21; p=0,001). In der frühen Phase nach der Prozedur sei somit eine relevante Risikoreduktion durch die genbasierte Strategie zu sehen, kommentierte Prof. Roxana Mehran vom Mount Sinai Hospital in New York die Studienergebnisse im Anschluss an die Präsentation.   

Präspezifizierter Endpunkt zu ambitioniert

Nach Ansicht von Mehran ist die Studie an dem ambitionierten präspezifizierten Endpunkt gescheitert. Die Studienautoren sind von einem mindestens 50%igen Behandlungseffekt (Reduktion der Ereignisrate von 6% auf 3%) ausgegangen und haben die Studie entsprechend aufgesetzt.  

Nun bleibt abzuwarten, ob sich im geplanten erweiterten Studien-Follow-up doch noch ein statistisch signifikanter Nutzen einer genbasierten Antiplättchentherapie herauskristallisiert.

Literatur

Pereira N. Tailored Antiplatelet Initiation to Lessen Outcomes Due to Decreased Clopidogrel Response after Percutaneous Coronary Intervention, TAILOR-PCI. Vorgestellt am 28.03.2020 in der Sitzung „Late-Breaking Clinical Trials 1“ beim digital präsentierten ACC-Kongress (ACC2020/WCC Virtual Experience)

Neueste Kongressmeldungen

Neuer Therapieansatz enttäuscht bei Patienten im kardiogenen Schock

Die Hoffnung, mit einem neuen, am Gefäßregulator Adrenomedullin ansetzenden Therapiekonzept die Behandlung von Patienten im kardiogenem Schock verbessern zu können, hat sich in einer Studie deutscher Kardiologen nicht erfüllt.

Blutdrucksenkung: Vierer-Kombi in niedriger Dosierung schlägt Monotherapie

Mit einer Fixkombination, die vier sehr niedrig dosierte Antihypertensiva in einer Kapsel vereint („Quadpill“), gelingt der Einstieg in eine blutdrucksenkende Therapie wesentlich besser als mit einer antihypertensiven Monotherapie, zeigt die QUARTET-Studie.

SGLT2-Hemmer schützt evtl. auch vor lebensbedrohlichen Arrhythmien

Die Wirkweise der SGLT2-Inhibitoren könnte sich noch um einen Aspekt erweitern. Dapagliflozin hat in einer Post-hoc-Analyse das Risiko für Rhythmusstörungen deutlich reduziert. Noch ist aber unklar, ob diese Wirkung auf direkten antiarrhythmischen oder indirekten Effekten beruht.

Neueste Kongresse

ESC-Kongress 2021

Der diesjährige Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) findet erneut als digitales Event statt vom 27. bis 30. August 2021. Vier neue Leitlinien werden präsentiert, 19 Hotline-Sessions könnten ebenfalls die Praxis verändern. In diesem Dossier berichten wir über diese und weitere Highlights.

HRS-Kongress 2021

Der diesjährige Kongress der Heart Rhythm Society (HRS) hatte rhythmologisch einige zu bieten: neue Pacing-Methoden, provokative Ergebnisse in puncto Alkohol und Vorhofflimmern und vieles mehr. Seit langem fand ein Kongress mal wieder als Vor-Ort-Event statt, in diesem Fall trafen sich die Experten in Boston. Alle Sessions konnten aber auch virtuell verfolgt werden. Ausgewählte Highlights finden Sie in diesem Dossier.

EuroPCR-Kongress 2021

Einer der weltweit führenden Kongresse für interventionelle kardiovaskuläre Medizin – der EuroPCR – fand in diesem Jahr vom 17. bis 20. Mai 2021 virtuell statt. Die wichtigsten Studienergebnisse sind für Sie in diesem Dossier zusammengetragen. 

Highlights

Das Live-Kongress-Angebot der DGK

Zurück aus der Sommerpause: Sichern Sie sich den Zugang zu allen zertifizierten Vorträgen von DGK.Online 2021.

Corona, COVID-19 & Co.

Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Bereits moderater Alkoholkonsum könnte Bluthochdruck begünstigen

Wie viel Alkohol pro Woche ist noch okay? Eine Frage, die für Ärzte aufgrund widersprüchlicher Ergebnisse schwierig zu beantworten ist. Was das Risiko für Bluthochdruck betrifft, scheint schon ein moderates Trinkverhalten problematisch zu sein.

TAVI: Zerebrale Thromboembolien nur direkt danach nachweisbar

Ischämische Schlaganfälle sind gefürchtete Komplikationen nach einer TAVI. Doch wann besteht ein erhöhtes Risiko? In MRT-Untersuchungen aus Deutschland ließen sich zerebale Thromboembolien nur in einer bestimmten Phase nachweisen.

Taugen Nüsse als Cholesterinsenker?

In einer randomisierten Studie ergänzen ältere Menschen zwei Jahre lang ihre Ernährung täglich um eine Portion Walnüsse. Daraufhin verbessern sich ihre Cholesterinwerte – allerdings gibt es Geschlechterunterschiede.

Aus der Kardiothek

Raumforderung im rechten Vorhof – was war die Ursache?

Echokardiographie einer 65-jährigen Patientin, die sich wegen Luftnot vorstellt. Im apikalen 4-Kammerblick zeigt sich eine Raumforderung im rechten Vorhof.

Fehlbildung am Herzen – was sehen Sie im CT?

3-D Rekonstruktion einer kardialen Computertomographie. Welche kardiale Fehlbildung ist zu sehen?

Patientin mit einem thorakalen Schmerzereignis – wie lautet Ihre Diagnose?

Lävokardiografie (RAO 30°-Projektion) einer 54-jährigen Patientin nach einem thorakalen Schmerzereignis. Was ist zu sehen?

ESC-Kongress (virtuell)/© everythingpossible / stock.adobe.com
Digitaler HRS-Kongress 2021/© mandritoiu / stock.adobe.com
EuroPCR-Kongress 2021
DGK.Online 2021/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Kardio-Quiz August 2021/© F. Ammon, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Computertomographie/© S. Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlanen-Nürnberg
Laevokardiographie (RAO 30° Projektion)/© M. Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg