Nachrichten 30.03.2020

Weiteres NOAK qualifiziert sich für VTE-Therapie bei Krebspatienten

Ärzte haben jetzt quasi die Qual der Wahl: Ein weiteres NOAK hat sich bei Tumorpatienten als effektive Rezidivprophylaxe von venösen Thromboembolien (VTE) ins Spiel gebracht. Was bedeutet dies für die Praxis?

Für Krebspatienten gibt es nun eine weitere Therapieoption zur VTE-Rezidivprophylaxe. In der Caravaggio-Studie hat sich der Faktor Xa-Inhibitior Apixaban als mindestens genauso effektiv in der Verhinderung erneuter thromboembolischer Ereignisse erwiesen als Dalteparin. 

Noch mehr Tumorpatienten kommen für NOAK-Therapie infrage

„Wir glauben, dass diese Ergebnisse den Anteil der Patienten mit tumorassoziierten Thrombosen, die sich für eine Behandlung mit direkten oralen Antikoagulanzien eignen, vergrößern wird“, resümierte der Studienautor Prof. Giancarlo Agnelli bei einer digital übertragenen Late-Breaking-Clinical-Trial-Session im Rahmen des ACC-Kongresses. Und zu diesen Therapiekandidaten zählten auch Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. Die Studie ist zeitgleich zur ACC-Präsentation im „New England Journal of Medicine“ (NJEM) publiziert worden.

Mindestens so effektiv wie Goldstandard

Bisheriger Goldstandard bei Tumorpatienten mit VTE ist niedermolekulares Heparin als subkutane Injektionen. Als angenehmere und einfacher handzuhabende Alternative sind die NOAKs in den letzten Jahren auch in dieser Indikation ins Blickfeld gerückt. So hat sich Edoxaban in der Hokusai VTE Cancer-Studie für eine entsprechende Behandlung bereits qualifiziert, ebenso wie Rivaroxaban in der SELECT-D-Studie. Beide Substanzen werden mittlerweile in den Leitlinien als alternative Option für eine VTE-Rezidivprophylaxe bei Krebspatienten aufgeführt.  

Allerdings sei der Nutzen dieser NOAKs durch das damit einhergehende erhöhte Blutungsrisiko limitiert, gab Agnelli, der an der Universität Perugia in Italien tätig ist, zu bedenken.

„Beeindruckend“ niedrige Blutungsraten

Vergleichsweise niedrig sind die Blutungsraten dagegen in der Caravaggio-Studie mit Apixaban, was auch Dr. Bonnie Key in ihrem Statement im Anschluss an die Studienpräsentation hervorhob: „Besonders beeindruckt bin ich von der niedrigen Blutungsrate“, sagte die Kardiologin aus Philadelphia.

Allerdings sind bei der Interpretation dieser Ergebnisse und deren Implikation für den Praxisalltag auf die Einschluss- und insbesondere auf die Ausschlusskriterien der Studie zu beachten.

Ausschlusskriterien beachten

Teilnahmekriterium der Caravaggio-Studie war eine aktive oder höchstens zwei Jahre zurückliegende Tumorerkrankung (97% litten an einer aktiven Krebserkrankung, bei 20% war der Tumor im Gastrointestinaltrakt lokalisiert) sowie eine symptomatische oder zufällig entdeckte tiefe Beinvenenthrombose oder eine symptomatische oder zufällig entdeckte Lungenembolie. Insgesamt wurden 1.170 Patienten randomisiert zwei Gruppen zugeteilt:

  • Eine Gruppe erhielt 6 Monate lang Dalteparin subkutan: zunächst ein Monat lang in einer Dosis von 200 IU pro Kilogramm Körpergewicht täglich und danach als 150 IU-Dosis.
  • Die andere Gruppe erhielt stattdessen Apixaban in einer fixen Dosis von 10 mg 2× täglich für die ersten 7 Tage und danach 5 mg 2 × täglich.

Patienten mit primären Hirntumoren, Gehirnmetastasen, akuten Leukämien oder squamösen Basalzellkarzinomen der Haut waren von der Studie ausgeschlossen, ebenso wie Patienten mit aktiven Blutungen oder einem hohen Blutungsrisiko, welches eine Kontraindikation für eine orale Antikoagulation darstellte.

Nichtunterlegenheit klar bewiesen

Im 6-monatigen Studienverlauf kam es in der Apixaban-Gruppe bei 5,6% der Patienten zu einem erneuten VTE-Ereignis versus 7,9% in der Dalteparin-Gruppe. Das entspricht einer Hazard Ratio (HR) von 0,63 (p˂ 0,001 für Nichtunterlegenheit, p=0,09 für Überlegenheit). Die Nichtunterlegenheit von Apixaban sei damit eindeutig belegt worden, resümierte Agnelli. Darüber hinaus ist zu erkennen, dass die Kurven nach 30 Tagen zugunsten von Apixaban auseinanderdriften.  

Schwere Blutungen traten in beiden Gruppen vergleichbar oft auf (3,8% vs. 4,0%; p=0,6). Einzig bei weniger schweren, aber klinisch relevanten Blutungen lässt sich eine relevante Risikoerhöhung in der Apixaban-Gruppe erkennen mit einer Rate von 9% versus 6% in der Dalteparin-Gruppe (HR: 1,42). Es sei aber generell zu keinem Anstieg von gastrointestinalen Blutungen gekommen, berichtete Agnelli. Die Blutungsrate sei im Vergleich zu den bisherigen NOAK-Studien in dieser Indikation „sehr niedrig“, ordnete der Kardiologe die Ergebnisse weiter ein.  

Welches NOAK bei welchen Patienten?

Was heißt das jetzt für die Praxis, mit welchem NOAK sollte man welche Tumorpatienten behandeln? Diese Frage stellt sich auch Dr. Agnes Lee in einem Editorial, das zeitgleich zur Publikation im NJEM publiziert wurde. „Angesichts der Heterogenität der verfügbaren Studien ist es unangebracht, zu schlussfolgern, dass ein NOAK besser als das andere ist, ohne Head-to-Head-Vergleich“, stellt die VTE-Spezialistin von der Universität British Columbia in Vancouver zunächst klar.

Ärzte sollten bei ihrer Entscheidung im Detail die klinischen Charakteristika des Patienten berücksichtigen, rät Lee. Dazu gehören die Tumorlokalisation, das Tumorstadium, die Krebsmedikation, das Blutungsrisiko, Begleitmedikation sowie die bisherigen Erfahrungen des Patienten und seine Bedürfnisse.

Etwa weist Lee darauf hin, dass Patienten mit primären Hirntumoren, Gehirnmetastasen und akuten Leukämien von der Caravaggio-Studie ausgeschlossen waren, nicht aber von der Hokusai VTE Cancer- und SELECT-D-Studie. Ein Minuspunkt von Edoxaban ist wiederum, dass in der initialen Woche eine Therapie mit niedermolekularem Heparin erforderlich ist. Mit diesem NOAK seien aber weniger Medikamentenwechselwirkungen zu erwarten als mit Rivaroxaban oder Apixaban, führte Lee die abzuwägenden Faktoren aus.

Nicht zu vergessen in diesem Kontext ist ihrer Ansicht nach die weiter bestehende Berechtigung von niedermolekularem Heparin in dieser Indikation. Etwa bleibe das Antikoagluanz bei Patienten mit hohem Risiko für Medikamentenwechselwirkungen oder bei jenen, die im oberen Gastrointestinaltrakt operiert worden sind, die bevorzugte Substanz für die VTE-Rezidivprophylaxe.

Literatur

Agnelli G. Apixaban for treatment of venous thromboembolism associated with cancer. vorgestellt am 29.03.2020 in der Sitzung „Late-Breaking Clinical Trials III“ beim digital präsentierten Kongress des American College of Cardiology (ACC) 2020 (ACC2020/WCC Virtual Experience)

Agnelli G et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa1915103

Lee A. Anticoagulant Therapy for Venous Thromboembolism in Cancer.  N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMe2004220

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