Nachrichten 31.03.2020

Koronare Bypass-OP: Längeres Leben mit Radialis-Arterie als Bypass-Graft

Die Verwendung die A. radialis anstelle der V. saphena als Bypass-Graft  bei koronaren Bypass-Operationen geht mit einer Abnahme kardialer Ereignisse einher. Auch die Mortalität ist auf lange Sicht deutlich niedriger, wie eine Metaanalyse jetzt erstmals zeigt.

Wird sich bei komplexer koronarer Mehrgefäßerkrankung oder Hauptstammstenose für eine Bypass-Operation entschieden, werden zur Bypass-Anlage üblicherweise die linke Arteria mammaria interna (LIMA) und die Vena saphena magna genutzt. Da sich arterielle Bypässe im Vergleich zu venösen Bypässen durch höhere Offenheitsraten auszeichnen, wird darüber diskutiert, ob eine komplett arterielle Revaskularisation gegenüber der gemischten arteriell-venösen Bypass-Anlage bevorzugt werden sollte.

Im Fall einer komplett arteriellen Revaskularisation kann zwischen der rechten Arteria mammaria interna (RIMA) und der Arteria radialis  als zweitem arteriellen Bypass-Conduit gewählt werden. Der Frage nach möglichen Vorteilen der Radialis-Arterie als Bypass-Graft ist eine internationale Arbeitsgruppe (RADIAL: Radial Artery Database International Alliance) um den Herzchirurgen Dr. Mario Gaudino vom  Weill Cornell Medicine in New York schon in einer 2018 in der Zeitschrift „The New England Journal of Medicine“ erschienenen  Metaanalyse nachgegangen.

Erste Metaanalyse basierte auf  5-Jahres-Daten

Auf Basis von gepoolten 5-Jahres-Daten von 1036 Patienten aus zumeist kleineren randomisierten kontrollierten Studien (RCT) kam diese Metaanalyse zu dem Ergebnis,  dass die Rate für den  primären kombinierten Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt und erneute Revaskularisierung)  in der Gruppe mit Radialis-Bypass um mehr als 30% niedriger war als in der  Gruppe mit venösem Bypass (Hazard Ratio [HR] 0,67; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,49 – 0,90; p = 0,01).

Bei der Mortalität gab es zum Zeitpunkt nach fünf Jahren keinen Unterschied (HR 0,90; KI 0,59 – 1,41; p = 0,68). Zielgefäß für die Anastomosen war in beiden Gruppen in drei Viertel der Fälle der Ramus circumflexus, in einem Viertel die rechte Koronararterie.

Neue Analyse mit zehn Jahren Follow-up

Jetzt hat die RADIAL-Gruppe um Gaudino nachgelegt. Beim „virtuellen”, d.h. ausschließlich digital präsentierten Kongress des American College of Cardiology (ACC.20/WCC virtual) hat der Herzchirurg nun eine neue Metaanalyse vorgestellt. Ihr liegen die gepoolten individuellen Daten der gleichen 1036 Patienten aus fünf randomisierten Studien zugrunde, von denen 534 einen Radialis-Bypass und 502 Patienten einen venösen Bypass erhalten hatten. Die mediane Follow-up-Dauer betrug diesmal  in beiden Gruppen zehn Jahre.

Auch nach zehn Jahren war die Rate für den primären Endpunkt  (Tod, Myokardinfarkt und erneute Revaskularisierung)  in der Gruppe mit  Radialis-Bypass signifikant  niedriger als in der  Gruppe mit Venenbypass (31,0 vs. 41,6%, HR 0,73; 95% KI 0,61 – 0,88; p <0,001). In der Subgruppe bypassoperierter Frauen erwies sich die Wahl des arterielle Bypass-Gefäßes im Vergleich zu Männern als besonders vorteilhaft (HR 0,51; 95% KI 0,36-0,72, p-Wert für Interaktion 0,003).

Signifikanter Unterschied nun auch bei der Mortalität

Bezüglich der beiden „härteren“ klinischen Endpunkte (Tod oder Myokardinfarkt) war die Verwendung von arteriellen Radialis-Grafts ebenfalls mit einer signifikante Risikoreduktion assoziiert (25,4% vs. 33,0%; HR 0,77, 95% KI 0,63-0,94, p= 0,01). Die Mortalität, die per se kein präspezifizierter Endpunkt war, wurde retrospektiv analysiert. Nach zehn Jahren offenbarte sich dabei erstmals, dass mit einem Radialis-Bypass versorgte Patienten auch bezüglich des Sterberisikos signifikant im Vorteil waren (14,0% vs. 19,8%; HR 0,73, 95% KI 0,57-0,93, p=0,01). 

Noch fehlt eine große Studie mit Überzeugungskraft

Studienleiter Gaudino hofft, dass die vom  RADIAL-Projekt erbrachte Evidenz mehr Herzchirurgen dazu veranlassen werde, als zweiten Bypass-Conduit  künftig stärker den arteriellen Radialis-Bypass anstelle von Saphena-Venengrafts in Betracht zu ziehen. Zwar wird eine Verwendung arterieller Bypässe in Konsensus-Leitlinien bereits empfohlen, gleichwohl wird diese Empfehlung  in der Praxis nur partiell umgesetzt.

Das mag daran liegen, dass es bislang keine große Studie gibt, in der eine klinische Überlegenheit von arteriellen Bypässen überzeugend nachgewiesen werden konnte. Auf Basis gepoolter Daten aus kleinen Studien gewonnene Evidenz ist da bezüglich der Überzeugungskraft sicher kein äquivalenter Ersatz. Zentren, die jetzt schon häufig die A. radialis als zweiten arteriellen Conduit verwenden, werden sich gleichwohl durch die Metaanalyse bestätigt sehen, andere werden eher auf ihre Limitierungen verweisen.

Bringt ROMA die definitive Klärung?

Derzeit läuft die ebenfalls von Gaudino geleitete ROMA-Studie, in der bei rund 4.300 Patienten mit Bypass-OP  geprüft werden soll, ob die Verwendung von zwei oder mehr arteriellen Grafts im Vergleich zu nur einem arteriellem Bypass-Gefäß klinisch von Vorteil ist. Bis erste Ergebnisse vorliegen, wird es wohl noch fünf Jahre dauern.

Wie sind im Übrigen die Langzeitergebnisse, wenn zusätzlich zur LIMA statt der Radialisarterie die rechte Arteria mammaria interna (RIMA) als Bypass-Graft verwendet wird? Darüber geben 2018 vorgestellte 10-Jahres-Daten der ART-Studie Auskunft. Wider Erwarten war die Verwendung beider Brustwandarterien als bilaterale Bypass-Grafts in dieser Studie der konventionellen Bypass-OP auch nach einem Jahrzehnt klinisch nicht überlegen.

Literatur

Vorgestellt in der Sitzung „Late-Breaking Clinical Trials 4“ beim digital präsentierten ACC-Kongress 2020 (ACC2020/WCC Virtual)

Gaudino M et al.: Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1716026

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