Es ist keine gute Idee, den ARNI Sacubitril/Valsartan für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz zu reservieren. Einer Studie zufolge kommt das Medikament bei NYHA IV zu spät und könnte sogar schaden.

Wissenschaft ist nicht immer Vergnügungssteuer-pflichtig, mögen sich die Autoren der LIFE-Studie gedacht haben, als sie ihre Ergebnisse sahen. Die Studie sollte in einem ersten Schritt die Erkenntnislücke schließen, ob Sacubitril/Valsartan auch bei Patienten mit weit fortgeschrittener systolischer Herzinsuffizienz (HFrEF, EF im Schnitt 20%) einem RAAS-Blocker ohne Neprilysin-Inhibitor überlegen sein könnte. Als Vergleichssubstanz hatte man Valsartan gewählt. Primärer Endpunkt der kleinen Studie mit 400 Patienten und 24-wöchiger Laufzeit war der Effekt auf das NT-proBNP („area under the curve“).

Corona behindert Rekrutierung

Es fing damit an, dass Corona-bedingt die Rekrutierung stockte und man beschloss, die Studie mit nur 335 randomisierten Patienten zu Ende zu bringen. Dies reduzierte die statistische Stärke. Aber darauf wird es gar nicht mehr ankommen. Patienten der ARNI-Gruppe hatten etwas häufiger eine ischämische Ätiologie (84% vs. 72%), ihr NT-proBNP war leicht höher (1931 vs. 1818 pg/ml), der systolische RR war in beiden Gruppen niedrig und lag median bei 112–113 mm/Hg.

Primärer Endpunkt verfehlt

Es ging damit weiter, dass weder Valsartan noch der ARNI die medianen NT-proBNP-Werte unter die Ausgangswerte senken konnte. Dabei zeigte sich auch kein Unterschied beim primären Endpunkt (p=0,45).

Ein Blick auf die sekundären klinischen Endpunkte liefert schließlich noch weniger Argumente, den ARNI in HFrEF-Spätstadien anzusetzen – auch wenn die Studie hierfür nicht die Power hatte. Von jeweils 167 bzw. 168 Patienten verbrachten 103 (ARNI-Gruppe) und 111 (Valsartan-Gruppe) Patienten die 24 Studienwochen ohne Komplikationen bzw. ohne Verschlechterungen der Herzinsuffizienz.

ARNI bei NYHA IV eher ungünstig

Das Risiko für kardiovaskulären Tod oder Krankenhauseinweisung wegen Herzschwäche war in der ARNI-Gruppe numerisch höher (HR: 1,32, p=0,2). Hypotensionen gab es in der ARNI-Gruppe numerisch mehr, Hyperkaliämien waren sogar signifikant häufiger. „Wenn wir uns die Gesamtheit der Daten anschauen, alles fiel zugunsten von Valsartan aus“, so Studienautor Douglas L Mann, Center for Cardiovascular Research an der Washington School of Medicine in St. Louis.

Ein „Schuss in den Ofen“ war die Studie dennoch nicht, lieferte sie doch einen wichtigen Erkenntnisgewinn. Mann: „Die Ergebnisse der LIFE-Studie sind konsistent mit früheren Beobachtungen, dass bei fortgeschrittener Herzschwäche die exzessive Aktivierung des RAAS-Systems die Effekte von natriuretischen Peptiden abschwächt und schließlich außer Kraft setzt.“ Dies aber mag dafürsprechen, den ARNI bei HFrEF-Patienten in früheren Stadien einzusetzen, wie es dem Profil der Patienten aus der PARADIGM-HF-Studie entspricht.