Lässt sich therapeutischer Nutzen stiften, wenn bei HFpEF-Patienten eine kardiale Fibrose medikamentös adressiert wird? Die PIROUETTE-Studie lässt das zumindest denkbar erscheinen.

Klinische Phase II-Studien zur Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) haben schon öfter vielversprechende Ergebnisse erbracht, die sich in größeren Studien dann nicht reproduzieren ließen. 

HFpEF-Patienten mit kardialer Fibrose

Liegt es daran, dass die HFpEF eine viel zu heterogene Gruppe an Patienten beschreibt? Der britischen PIROUETTE-Studie lagen diese Überlegungen zugrunde. Sie hat sich auf eine Subgruppe der HFpEF-Patienten konzentriert, nämlich jene mit kardialer Fibrose. Diese lässt sich in der kardialen Magnetresonanztomografie diagnostizieren, und zwar anhand des extrazellulären Volumens (ECV). Ein erhöhtes ECV findet sich bei der Hälfte bis zwei Dritteln der HFpEF-Patienten.

Die von Dr. Christopher Miller von der Universität Manchester geleitete PIROUETTE-Studie hat das immunsuppressiv wirksame Antifibrotikum Pirfenidon bei jenen HFpEF-Patienten im Vergleich zu Placebo untersucht, bei denen der ECV-Anteil am gesamten Myokard 27% oder mehr betrug.  Pirfenidon ist ein TGFβ-Hemmstoff mit Zulassung für die idiopathische Lungenfibrose. 

Primärer Endpunkt der PIROUETTE-Studie waren Veränderungen im ECV, sekundär wurden Laborparameter wie NT-proBNP, klinische Parameter wie Lebensqualität und 6-Minuten-Gehtest sowie echokardiografische Parameter gemessen.

Fibrose geht zurück...

Nach 52 Wochen Behandlung konnten die Briten zeigen, dass bei Pirfenidon-Therapie das ECV um 0,7 Prozentpunkte (von 29,5% auf 28,6%) kleiner geworden war, während es in der Placebogruppe um 0,4 Prozentpunkte (von 30,7% auf 31,1%) zugelegt hatte. Das war statistisch signifikant (p=0,009). Es ging einher mit einer signifikant stärkeren Abnahme des NT-proBNP. Numerisch schnitten die Patienten auch im 6-Minuten-Gehtest besser ab, allerdings war das genauso wenig signifikant wie die Unterschiede bei der Lebensqualität, die immerhin bei 8 von 10 KCCQ-Teil-Scores zugunsten der Pirfenidon-Therapie ausfielen.

...aber ist das klinisch relevant?

Echokardiografisch tat sich bei der diastolischen Funktion nichts, und auch Vorhofgröße und Vorhoffunktion sowie rechtsventrikuläre Größe und rechtsventrikuläre Funktion unterschieden sich nicht. Aus Kohortenstudien lasse sich hochrechnen, dass die beobachtete Abnahme des ECV zu einer Verringerung von Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz oder Todesereignissen um 9% bis 28% führen könnte, sagte Miller. Das sei aber nur eine Modellierung und müsse erst prospektiv in einer größeren, auf klinische Endpunkte gepowerten Studie gezeigt werden.