Nachrichten 15.05.2021

Sekundärprävention mit ASS: Welche Dosis ist am besten?

ASS ist in der Sekundärprävention fest etabliert. Welche Dosis hierfür eingesetzt werden sollte, darüber herrscht allerdings noch Uneinigkeit. Die jetzt beim ACC-Kongress vorgestellte ADAPTABLE-Studie liefert neue Erkenntnisse. Für die Studie gibt es Lob und Kritik. 

„Viel hilft viel“ – eine Phrase, die offenbar nicht für die Sekundärprophylaxe mit Acetylsalicylsäure (ASS) zutrifft. Die Ergebnisse der randomisierten ADAPTABLE-Studie widerlegen nämlich die Annahme, dass eine höhere ASS-Dosis bei Patienten mit manifesten kardiovaskulären Erkrankungen mehr Schutz verspricht. Was die Wirkung betrifft, macht es offenbar keinen Unterschied, ob 81 mg oder 325 mg ASS eingenommen werden.

Konsequenzen für den Praxisalltag

„Wenn wir mit einer Aspirin-Therapie beginnen, sollten wir die niedrige Dosis geben, weil es keine klare Evidenz dafür gibt, dass eine höhere Dosis besser wirkt“, lautete das Fazit des Studienleiters Prof. William Schuyler Jones, der die Ergebnisse von ADAPTABLE beim diesjährigen ACC-Kongress präsentierte. Patienten, die bereits auf eine Niedrigdosis-ASS-Therapie eingestellt sind, sollte seiner Ansicht nach bei dieser Dosis bleiben. Wenn eine höhere ASS-Dosis genommen werde und diese über längere Zeit gut vertrage werde, sollten die Patienten mit ihrem Arzt über eine mögliche Fortführung der Behandlung sprechen, erläuterte der Kardiologe von der Duke University School of Medicine die praktischen Konsequenzen der Studie.

US-Leitlinien geben keine klare Empfehlung

ASS gehört zwar seit Jahrzehnten zur Standardtherapie in der kardiovaskulären Sekundärprophylaxe. Welche Dosis dafür optimalerweise eingesetzt werden sollte, darüber waren sich Fachkreise bis dato allerdings uneinig.

So hat sich die Europäische Kardiologie-Gesellschaft ESC in ihrer Leitlinie klar für eine niedrige ASS-Dosis ausgesprochen. Anders die beiden US-amerikanischen Gesellschaften ACC und AHA. Sie geben in ihrer Leitlinie von 2014 ein deutlich breiteres Dosisspektrum an, zwischen 81 bis 325 mg/Tag sind demzufolge möglich.

Keine Vorteile für die höhere Dosis

Die Ergebnisse der ADABTABLE-Studie lassen nun eine Präferenz erkennen: 81 mg ASS reichen für eine Sekundärprävention aus. Eine höhere Dosis hatte in dieser Studie keine Vorteile gebracht.

Insgesamt 15.076 kardiovaskulär vorerkrankte Patienten sind im Rahmen der ADAPTABLE-Studie 1:1 zu 81 mg ASS oder zu 325 mg ASS täglich randomisiert worden.

Nach einem medianen Follow-up von 26,2 Monaten kam es bei geschätzten 7,28% der Patienten aus der 81 mg-Gruppe zu einem Ereignis des primären Effektivitätsendpunktes, dazu gehörten Todesfälle sowie Hospitalisierungen wegen Myokardinfarkte oder Schlaganfälle. Kaum anders war der geschätzte Prozentsatz solcher Ereignisse in der höheren Dosis-Gruppe, nämlich 7,51%. Es gab somit keinen Unterschied zwischen beiden Dosisgruppen (Hazard Ratio, HR: 1,02; 95%-KI: 0,91–1,14).

Die Rate an schweren Blutungskomplikationen, die eine Klinikeinweisung erforderten, war ebenfalls vergleichbar: In der 81 mg-Dosisgruppe betrug diese 0,63% versus 0,60% in der 325 mg-Dosisgruppe (HR: 1,18; 95%-KI: 0,79–1,77). Insgesamt seien solche Ereignisse sehr selten gewesen, ordnete Schuyler Jones die Daten ein.

Viele Patienten wechselten zur niedrigeren Dosis

Trotz der vermeintlichen Patt-Situation, die Patienten bzw. ihre behandelten Ärzte schienen eine Präferenz für die niedrige ASS-Dosis gehabt zu haben. So wechselten viele Teilnehmer (41,6%), die ursprünglich zur 325 mg-Dosis randomisiert worden sind, während des Studienverlaufs zur 81 mg-Dosis. Dagegen entschieden sich nur wenige Patienten aus der 81 mg-Dosisgruppe (7,1%) im Verlauf für die höhere ASS-Dosis. Die Abbruchquote war ebenfalls höher in der 325 mg-Gruppe: Hier beendeten 11,1% die Therapie, in der 81 mg-Gruppe nur 7,0%. 

Die Vorliebe für die niedrige ASS-Dosis erscheint angesichts der Umstände nicht wirklich überraschend. Denn im Vorfeld der Studie waren die meisten Teilnehmer bereits auf die 81 mg-Dosis eingestellt gewesen (85,3%). Und da es sich um eine Open-Label-Studie handelte, wussten die Patienten, welche Dosis ihnen zugeteilt wurde. In 75% der Crossover-Fälle hätten die behandelten Ärzte gewollt, dass die Patienten die vorgesehene Therapie beenden, erläuterte Jones beim ACC die Ursachen für die Therapiewechsel. Zudem seien in der Zwischenzeit neue Empfehlungen und Studien publiziert worden, die sich für eine Niedrigdosis-ASS-Therapie aussprachen, weshalb es schwierig gewesen sei, die Patienten von einer Fortführung der Hochdosistherapie zu überzeugen, führte der Kardiologe die Hintergründe weiter aus.  

Kritik und Lob für das Studiendesign

Genau diesen Umstand kritisierte Prof. Colin Baigent in einem zur Studie begleitenden Editorial. Die hohe Crossover-Rate berge einen Bias, gab der Wissenschaftler von der Universität Oxford zu bedenken. Da die wahren Effekte auf Effektivität oder Sicherheit (oder beides) dadurch möglicherweise verschleiert worden seien. 

In der Tat legt eine Sensitivitäts-Analyse, in der die Dosis abhängig von der Einnahmedauer und ungeachtet der Randomisierung betrachtet wurde, eine höhere Schutzwirkung der 325 mg-Dosis nahe. Demnach hatten Patienten, welche ASS 81 mg eingenommen hatten, ein höheres Risiko, ein Ereignis des primären Effektivitätsendpunktes zu erleiden, als jene mit der 325 mg-Dosis (HR: 1,25; 95%-KI: 1,10–1,43). Doch eine solche Postrandomisierungs-Analyse birgt einen Bias, wie Schuyler Jones beim ACC betonte. Bisher noch nicht ausgewertet ist zudem, wie sich die höhere Dosis laut dieser Analyse auf das Blutungsrisiko ausgewirkt hat.  

Lobende Worte fand Baigent für die Studienkonzeption. „Die Autoren haben eine Reihe innovativer und kostengünstiger Methoden benutzt, um die Identifikation, Rekrutierung und das Follow-up der Patienten zu vereinfachen“, erläuterte der Mediziner die Besonderheiten der Studie. Beispielsweise wurde ein spezieller Algorithmus eingesetzt, um geeignete Patienten mithilfe von elektronischen Gesundheitsdaten zu identifizieren. Die Patienten wurden darüber hinaus mittels virtueller und telefonischer Visiten fortwährend begleitet.

Literatur

"Joint American College of Cardiology/Journal of the American College of Cardiology Late-Breaking Clinical Trials", Jahrestagung der American College of Cardiology, 15.05.2021

Schuyler Jones W et al. Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2021; DOI: 10.1056/NEJMoa2102137

Baigent C. Pragmatic trials—need for ADAPTABLE design. N Engl J Med. 2021; DOI: 10.1056/NEJMe2106430

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