Eine auf Katheterablation basierende Strategie der Rhythmuskontrolle hat bei Patienten mit Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz in der RAFT-AF-Studie nicht besser abgeschnitten als eine Frequenzkontrolle mit Medikamenten. Doch wie stichhaltig ist dieses Ergebnis?

Rhythmuskontrolle per Katheterablation oder Frequenzkontrolle mittels den AV-Knoten modulierende Medikamente – welche Behandlungsstrategie ist bei Koexistenz von Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz bezüglich ihrer Wirkung auf die kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität die bessere Wahl? Zur Klärung dieser wichtigen Frage sollte auch die prospektive randomisierte RAFT-AF-Studie beitragen. Die Ergebnisse dieser nicht ganz planmäßig verlaufenen Studie hat Studienleiter Dr. Anthony Tang von der Western University in London, Kanada, jüngst beim ACC-Kongress vorgestellt.

Kein Unterschied beim primären Studienendpunkt

Nach einer mittleren Beobachtungsdauer von 3,1 Jahren hatte sich bezüglich des primären kombinierten Studienendpunkts (Tod oder stationäre bzw. notfallmäßige Behandlung wegen Herzinsuffizienz-Verschlechterung) kein Vorteil der ablationsbasierten Rhythmuskontrolle gegenüber der Frequenzkontrolle gezeigt:

• Mit 23,4% (Rhythmuskontrolle) und 32,5% (Frequenzkontrolle) waren die entsprechenden Ereignisraten am Ende nicht signifikant unterschiedlich (Hazard Ratio: 0,71; 95% Konfidenzintervall: 0,49-1,0; p=0,066).
• Die Raten für die Gesamtmortalität betrugen dabei 13,6% vs. 17,3% (p = 0,35), die Raten für Herzinsuffizienz-Ereignisse 17,8% vs. 24,4% (p = 0,12).

Bei Patienten mit relativ niedriger linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF ≤45%), die knapp 60% des Studienkollektivs stellten, war immerhin die Andeutung einer möglichen Reduktion von Todesfällen und Herzinsuffizienz-Ereignissen durch Rhythmuskontrolle mittels Ablation zu erkennen (HR: 0,63; 95% KI: 0.39 – 1,02; p=0,059) – auch wenn statistisch keine Interaktion zwischen LVEF und Therapieeffekt bestand (p= 0,397 für Interaktion).

Bei sekundären Endpunkten wie Lebensqualität, Belastbarkeit (6-Minuten-Gehtest), Anstieg der LVEF nach 24 Monaten sowie Abfall der NT-proBNP-Spiegel gab es hingegen signifikante Unterschiede, die für eine stärkere Verbesserung dieser Parameter durch die ablationsbasierte Therapie im Vergleich zur Frequenzkontrolle sprechen.

Der Studie mangelt es an Power

Die Aussagekraft der Ergebnisse wird jedoch durch die Tatsache limitiert, dass RAFT-AF vorzeitig beendet und dadurch die statistische Power der Studie minimiert worden ist.  Gründe für den vorzeitigen Stopp waren eine langsamer als geplante Rekrutierung von Teilnehmern und eine Ereignisrate, die niedriger als erwartet war. Nach einer Zwischenanalyse war deshalb eine Fortsetzung der Studie wegen nicht zu erwartender Aufdeckung von Unterschieden als unzweckmäßig erachtet worden (Feststellung von „Futility“).

Statt zunächst kalkulierter 600 Teilnehmer waren in die randomisierte RAFT-AF-Studie an 21 Zentren in Kanada, Schweden, Taiwan und Brasilien nur 411 Patienten mit Vorhofflimmern (davon 25% Frauen) aufgenommen worden. Bei allen Teilnehmer bestand außer Vorhofflimmern auch eine symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II oder III) mit erniedrigter LVEF (HFrEF; n=240) oder mit erhaltener LVEF (HFpEF; n=171). Sie waren per Zufallszuteilung einer Gruppe mit ablationsbasierter Rhythmuskontrolle oder mit medikamentöser Frequenzkontrolle (ggf. AV-Knoten-Ablation plus Schrittmacher-Stimulation) zugeteilt worden.

Der Beitrag von RAFT-AF

Für sich betrachtet kann RAFT-AF keine schlüssigen neuen Erkenntnisse liefern. Gleichwohl wird diese Studie den wissenschaftlichen Datenpool, der die Grundlage von Metaanalysen bildet, wohl weiter zugunsten eines prognostischen Nutzens der Katheterablation konsolidieren.

Dass eine auf Erhalt von Sinusrhythmus zielende Behandlung mittels Katheterablation bei der häufigen Konstellation aus Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz die Mortalität verringert, ist erstmals in der CASTLE-AF-Studie gezeigt worden. Eine 2018 publizierte Metaanalyse bestätigte die Assoziation dieser interventionellen Verödungstherapie mit einer niedrigeren Gesamtmortalität dann auf um fünf weitere Studien vergrößerter Datenbasis. Eine 2020 veröffentlichte und nochmals erweiterte Metaanalyse, in die auch Daten aus der Herzinsuffizienz-Subgruppe der CABANA-Studie einflossen, ging eine Katheterablation im Vergleich zu einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie mit einer Halbierung der Mortalität einher. Durch die neuen RAFT-AF-Daten dürfte diese positive Assoziation nun weiter gefestigt werden.