Nachrichten 20.04.2022

Warmhalten im OP-Saal: Hilfts dem Herzen doch nicht?

Bei nicht-kardialen Operationen erfolgt in westlichen Ländern oft ein Temperaturmanagement mit dem Ziel, perioperative Hypothermien zu vermeiden – vor allem mit Blick auf Herzschäden. Die PROTECT-Studie sät gewisse Zweifel an diesem Konzept.

Eine unbeabsichtige, perioperative Hypothermie zu vermeiden, gilt bei nicht-kardialen, allgemeinchirurgischen Eingriffen als guter chirurgischer Standard. In Deutschland gibt es dazu sogar eine S3-Leitlinie. Auch in vielen anderen westlichen Ländern wird darauf geachtet. Ein genauer Temperaturzielwert wird dabei allerdings oft nicht angegeben. Die deutsche S3-Leitlinie arbeitet mit einer Hypothermie-Definition von < 36 Grad, vermeidet aber explizite Empfehlungen bestimmter Zieltemperaturen.

Thermomanagement wird oftmals nicht durchgeführt

Ziel der Vermeidung einer perioperativen Hypothermie ist es grundsätzlich, Komplikationen zu reduzieren, darunter kardiale Morbidität, Transfusionen, Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen. De facto durchgeführt wird ein Thermomanagement keineswegs immer. So gab es vor einiger Zeit eine europäische Umfrage in 13 Ländern, die herausfand, dass nur bei etwa 25% der Patienten mit Allgemeinanästhesie regelhaft eine Körpertemperaturmessung durchgeführt wird. Intraoperativ aktiv gewärmt wurden 39% der Patienten bei Allgemeinanästhesie, bei Regionalanästhesie deutlich weniger. Methoden der Erwärmung gibt es unterschiedliche, von Raumtemperaturanpassung über konvektive und konduktive aktive Erwärmungsverfahren bis hin zum Einsatz erwärmter Infusionen.

Teuer und Datenlage ist umstritten

Insgesamt gilt das perioperative Thermomanagement als eher teuer, was dadurch heikel wird, dass die Datenlage bei diesem Thema zumindest umstritten ist. Weder für eine intraoperative Erwärmung auf mild hypotherme Temperaturen etwas unterhalb der regulären Körpertemperatur noch für eine aggressivere Erwärmung auf die normalen 37 Grad gebe es besonders viel Evidenz, sagte Prof. Dr. Daniel Sessler von der Cleveland Clinic in Ohio kürzlich bei der ACC-Tagung in Washington. Er stellte dort die Ergebnisse der PROTECT-Studie vor, die parallel in der Zeitschrift Lancet publiziert wurden. Die Studie widmete sich der Fragestellung, inwieweit eine intraoperative Erwärmung tatsächlich die postulierten, protektiven Effekte speziell mit Blick auf Myokardschäden hat.

Die PROTECT Studie war eine Multicenterstudie an der Cleveland Clinic, wo regelhaft mit Erwärmung gearbeitet wird, sowie an zwölf Krankenhäusern in China, wo ein Thermomanagement nicht üblich ist. Teilgenommen haben 5.056 Patienten ab 45 Jahren mit mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor, die sich einer nicht-kardialen Operation in Allgemeinanästhesie unterziehen mussten. Zugelassen wurden Operationen, bei denen erwartet wurde, dass die Allgemeinanästhesie zwischen zwei und sechs Stunden dauern würde.

Die Patienten wurden randomisiert zu entweder einer Erwärmung auf 37 Grad Körperkerntemperatur oder aber einer permissiven Strategie mit milder Hypothermie, bei der Körperkerntemperaturen bis 35,5 Grad toleriert wurden. Primärer Endpunkt war ein Komposit aus Myokardinfarkt, definiert als offenbar ischämische Troponinerhöhung, nicht-tödlicher Herzstillstand und Gesamtmortalität innerhalb von 30 Tagen nach Operation. Da Herzstillstände und Todesfälle kaum auftraten, handelte es sich de facto weitgehend um einen „Myokardschaden-qua-Troponinerhöhung-Endpunkt“.

Untergrenze von 35,5 Grad scheint ausreichend

Das Ergebnis der aufwändigen, immerhin vierjährigen Studie lässt sich knapp zusammenfassen: Es gab keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Das relative Risiko für ein Endpunktereignis war für die Erwärmung auf 37 Grad im Vergleich zur permissiven, milden Hypothermie 1,04 (95%-KI: 0,87–1,24; p=0,69). Insgesamt 9,9% der auf 37 Grad erwärmten Patienten erlebten eine Troponin-Erhöhung, gegenüber 9,6% der Patienten mit milder Hypothermie. Mit anderen Worten: Ein über das Einhalten einer Untergrenze von 35,5 Grad hinausgehendes Thermomanagement half dem Herzen überhaupt nicht. „Es scheint zu reichen, die Körperkerntemperatur oberhalb von 35,5 Grad zu halten“, kommentierte Sessler knapp.

Zusätzlicher Aufwand lohnt sich offenbar nicht

Nun besteht der Mensch aus mehr als nur dem Herzen, aber auch jenseits des Herzens liefert die PROTECT-Studie wenig Argumentationshilfe für Erwärmungs-Fans. Es gab keine signifikanten Unterschiede bei Wundinfektionen, Transfusionen, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Rehospitalisierungen. Die Studie spreche definitiv dafür, dass der relevante zusätzliche Aufwand für eine Erwärmung über die Aufrechterhaltung einer milden Hypothermie hinaus sich bei nicht kardiochirurgischen Patienten nicht lohne, sagte in Washington auch Prof. Dr. James B. McClurken von Doylestown Health Physicians in Pennsylvania, der selbst nicht an der Studie beteiligt war.

Tatsächlich gibt es wenig zu kritisieren an der Studie. Die tatsächlich erreichte Körperkerntemperatur betrug 37,1 Grad bzw. 35,6 Grad, man war also jeweils sehr nah am vorgegebenen Ziel. Allenfalls dass rund die Hälfte der Patienten laparoskopisch operiert wurde, könnte ein Kritikpunkt sein. Die entsprechende Subgruppenanalyse allerdings gibt nicht her, dass offen operierte Patienten, bei denen Körpertemperaturabfälle ein größeres Thema sind, stärker profitiert hätten. 

Literatur

Sessler D: Myocardial Injury After Non-Cardiac Surgery. Late-Breaking Clinical Trial IV. American College of Cardiology 2022 Scientific Session, 4. April 2022 in Washington

Sessler DI et al. Aggressive intraoperative warming versus routine thermal management during non-cardiac surgery (PROTECT): a multicentre, parallel group, superiority trial. Lancet 2022; 4. April 2022; doi: 10.1016/S0140-6736(22)00560-8

Torossian A et al. S3-Leitlinie “Vermeidung von perioperative Hypothermie“ – Aktualisierung 2019. AMWF-Register Nr. 001/018

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