Nachrichten 02.04.2022

Natriumrestriktion bei Herzinsuffizienz: Das Ende eines Dogmas

Natriumrestriktion ist gut für Patienten mit Herzinsuffizienz – zumindest glauben das viele. Die bislang größte randomisierte Studie liefert jedoch keine überzeugenden Argumente für diese verbreitete Überzeugung.

Übermäßige Natriumzufuhr führt via Wasserretention zu einem erhöhten intravasalen Flüssigkeitsvolumen und damit zu einer stärkeren Belastung des bei Herzinsuffizienz eh schon geschwächten Herzens. Es droht die Dekompensation. Eine Einschränkung der Natriumzufuhr beugt umgekehrt einer Hypervolämie vor und entlastet das Herz. Die Gefahr einer wegen Dekompensation womöglich notwendigen Klinikeinweisung ist gebannt.

Erwartungen wurden enttäuscht

Das, was so logisch klingt, war allerdings bislang wissenschaftlich nicht gut belegt. Jetzt ist beim Herzkongress ACC 2022 in Washington ist mit SODIUM-HF die bis dato größte und längste randomisierte kontrollierte Studie zum klinischen Nutzen einer strikten Natriumrestriktion bei Herzinsuffizienz vorgestellt worden. Sie hat die Erwartungen an einen klinischen Nutzen der Natriumrestriktion leider enttäuscht: Die Strategie, die Natriumzufuhr mit der Nahrung ein Jahr lang auf etwa 1,5 g pro Tag zu beschränken, hatte in dieser Zeit keine signifikanten Auswirkungen auf Ereignisse wie Tod oder kardiovaskulär bedingte Hospitalisierungen.

Studienautoren finden auch positive Aspekte

Die Autoren gewinnen der Studie mit Blick auf sekundäre Endpunkte gleichwohl positive Seiten ab. „Obwohl die Intervention klinische Ereignisse nicht reduzierte, sahen wir in der Low-Sodium-Gruppe moderate Verbesserungen bezüglich Lebensqualität und NYHA-Klasse, die unseres Erachtens wichtig sind und von Patienten und Ärzten gleichermaßen wertgeschätzt werden dürften“, so der kanadische Studienleiter Prof. Justin A. Ezekowitz von der University of Alberta, Edmonton, in einer ACC-Pressemitteilung zur SODIUM-HF-Studie.

„Wir müssen weiter erkunden, ob sich aus unserer Studie Möglichkeiten ergeben, Empfehlungen zu individualisieren, und ob der Benefit bezüglich Lebensqualität es für bestimmte Patienten lohnenswert macht, die Natriumzufuhr zu reduzieren“, so Ezekowitz weiter. Demnach scheint sich auch der SODIUM-HF-Studienleiter darüber im Klaren zu sein, dass der Interpretation positiver Ergebnisse bei sekundären Endpunkten von Studien, die beim primären Endpunkt ein negatives Ergebnis aufweisen, enge Grenzen gesetzt sind. Bestenfalls geben solche „hypothesengenerierenden“ sekundären Ergebnisse eine Richtung vor, in der sich eine weitere Forschung lohnen könnte.

Interventionsgruppe nahm täglich rund 400 mg Natrium weniger auf

In die SODIUM-HF-Studie waren an 26 Zentren in sechs Ländern (Australien, Kanada, Chile, Kolumbien, Mexico, Neuseeland) insgesamt 806 Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz aufgenommen worden. Die mittlere linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) betrug bei ihnen 36%, was darauf schließen lässt, dass bei den meisten Teilnehmenden eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) vorlag. Laut Studienplan war eigentlich eine Teilnahme von rund 1.000 Patienten vorgesehen.

Per Zufallszuteilung wurden die Teilnehmer (medianes Alter 67 Jahre, 33% Frauen) einer von zwei Gruppen mit restriktiver Natriumzufuhr oder mit Standardversorgung (Usual Care) zugeordnet. In der Low-Sodium-Gruppe (n=397) sollte die Natriumaufnahme konsequent auf etwa 65 mmol oder 1.500 mg pro Tag beschränkt werden, in der Vergleichsgruppe (n=409) beließ man es bei allgemeinen Ratschlägen zur Natriumrestriktion.

Im 12-monatigen Studienverlauf ging die mediane Natriumzufuhr in der Low-Sodium-Gruppe von initial 2.286 mg/Tag auf 1.658 mg/Tag zurück; in der Usual-Care-Gruppe nahm sie nur leicht von 2.119 mg/Tag auf 2.073 mg/Tag ab. Im Vergleich hatten die Teilnehmer in der Interventionsgruppe mit Restriktion damit täglich 415 mg Natrium weniger aufgenommen.

Kein signifikanter Unterschied beim primären Endpunkt

Dieser Unterschied schlug sich allerdings im primären Studienendpunkt nicht nieder. Komponenten dieses Endpunktes waren alle Todesfälle sowie Hospitalisierungen und Notfallambulanz-Besuche aus kardiovaskulären Gründen. Das sind die Ergebnisse nach zwölf Monaten:

  • Bezüglich des primären kombinierten Endpunkts bestand bei Raten von 15% (Low-Sodium) und 17% (Usual Care) kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (Hazard Ratio, HR: 0,89; 95%-KI: 0,63–1,26; p=0,53). 
  • Auch die Raten für die Gesamtmortalität waren mit 6% vs. 4% nicht signifikant unterschiedlich (HR: 1,38; 95%-KI: 0,73–2,60; p=0,32), ebenso die Raten für kardiovaskulär bedingte Krankenhausaufenthalte (10% vs. 12%; HR: 0,82; 95%-KI: 0,54–1,24]; p=0,36).
  • Die Rate für Notfallambulanz-Besuche war mit jeweils 4% in beiden Gruppen identisch (HR: 1,21; 95%-KI: 0,60–2,41; p=0,60).

Sekundäre Analysen offenbarten moderate, aber signifikante Verbesserungen bezüglich der per Fragebogen erfassten Lebensqualität und der funktionellen NYHA-Klasse. Im Hinblick auf die beim 6-Minuten-Gehtest zurückgelegten Gehstrecke als Maß für die Belastungskapazität war der Unterschied zwischen beiden Gruppen hingegen nicht signifikant. Auch beim Körpergewicht bestand kein nennenswerter Unterschied.

Ob im Zuge einer längeren Nachbeobachtung vielleicht doch noch positive klinische Effekte der Natriumrestriktion zum Tragen kommen, bleibt abzuwarten. Die Autoren der SODIUM-HF-Studie planen jedenfalls, das Follow-up zu verlängern und nach 24 Monaten erneute Bilanz bezüglich klinischer Ereignisse zu ziehen.

Literatur

SODIUM-HF: Study Of Dietary Intervention Under 100 Mmol In Heart Failure; Late-Breaking Clinical Trials I, American College of Cardiology 2022 Scientific Session, 2. April in Washington

Ezekovitz J.A. et al.: Reduction of dietary sodium to less than 100 mmol in heart failure (SODIUM-HF): an international, open-label, randomised, controlled trial. The Lancet 2022, online 2. April; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00369-5

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