Nachrichten 01.04.2022

Neue US-Leitlinien Herzinsuffizienz: Aufstieg der SGLT2-Hemmer

Die US-Leitlinien zum Management bei Herzinsuffizienz sind aktualisiert worden. Für dieses Update sind neueste Studiendaten berücksichtigt worden, die bei der Neufassung der europäischen Herzinsuffizienz-Leitlinien 2021 zum Teil noch nicht vorlagen.

Drei kardiologische US-Fachgesellschaften, das American College of Cardiology (ACC), die American Heart Association (AHA) und die Heart Failure Society of America (HFSA), haben ihre gemeinsamen Herzinsuffizienz-Leitlinien auf den neuesten Stand gebracht und das Update jetzt beim ACC-Kongress vorgestellt.

Herzinsuffizienz ist ein mit Symptomen und Beschwerden einhergehendes klinisches Syndrom. Die in den neuen US-Leitlinien verankerte Einteilung in vier Herzinsuffizienz-Stadien geht allerdings über diese klinische Definition weit hinaus. Der Anspruch ist, dass sich in den einzelnen Stadien Gesamtentwicklung und Progression der Herzinsuffizienz umfänglich widerspiegeln sollen – angefangen mit den Risikofaktoren über strukturelle, noch subklinische Veränderungen bis hin zum Stadium der fortgeschrittenen schweren Erkrankung.

Mit der Definition von zwei „präsymptomatischen“ Stadien soll vor allem das Augenmerk auf Patienten mit erhöhtem Herzinsuffizienz-Risiko gelenkt werden, die potenzielle Kandidaten für gezielte Strategien zur Prävention einer symptomatischen Herzinsuffizienz sind.

Vier Krankheitsstadien und vier LVEF-basierte Herzinsuffizienz-Klassen

So sieht die neue Stadieneinteilung aus:

  • Stadium A („at risk“): Patienten mit erhöhtem Herzinsuffizienz-Risiko etwa wegen Hypertonie, Diabetes oder Adipositas, aber ohne bestehende und frühere Symptome oder Zeichen einer Herzinsuffizienz und ohne strukturelle oder durch Biomarker erhaltene Evidenz für eine Herzinsuffizienz.
  • Stadium B („Pre-Heart failure”): Patienten ohne aktuell bestehende und frühere Symptome oder Zeichen einer Herzinsuffizienz, aber mit Evidenz für eine strukturelle Herzerkrankung oder für erhöhte Füllungsdrücke.
  • Stadium C („symptomatic heart failure“): Patienten mit bestehenden oder früheren Symptomen und/oder Zeichen einer Herzinsuffizienz.
  • Stadium D („advanced heart failure“): Patienten mit schweren Symptomen und/oder Zeichen einer Herzinsuffizienz, die das tägliche Leben beeinträchtigen und trotz Bemühen um eine optimierte Behandlung (guideline-directed management and therapy, GDMT) mit wiederholten Hospitalisierungen einhergehen.

Eine entsprechende Stadieneinteilung ist jüngst bereits in einem Konsensus-Statement mit dem Titel „Universelle Definition und Klassifikation von Herzinsuffizienz“ vorgeschlagen worden. Erarbeitet wurde es von Experten aus drei internationalen, auf Herzinsuffizienz spezialisierten Fachgesellschaften, darunter auch die an den aktuellen US-Leitlinien mitbeteiligte HFSA.  

Auch die in dem Konsensuspapier vorgeschlagene Klassifizierung der Herzinsuffizienz anhand der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) findet sich nun in den neuen US-Leitlinien. Danach gibt es vier LVEF-basierte Herzinsuffizienz-Klassen:

  • HF with reduced EF (HFrEF): Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF ≤ 40%
  • HF with mildly reduced EF (HFmrEF): Herzinsuffizienz mit leichtgradig erniedrigter LVEF 4149%.
  • HF with preserved EF (HFpEF): Herzinsuffizienz mit erhaltener LVEF ≥ 50%.
  • HF with improved EF (HFimpEF): Herzinsuffizienz mit einer LVEF ≤40% zu Beginn, die sich um ≥ 10 Prozentpunkte verbessert und bei einer zweiten LVEF-Messung > 40% beträgt.

Vier Säulen der medikamentösen Therapie bei HFrEF

Änderungen hat es bezüglich der bei manifester Herzinsuffizienz des HFrEF-Typs (Stadium C und D) zur Reduktion von Morbidität und Mortalität empfohlenen medikamentösen Therapie gegeben. Hier stehen die US-Leitlinien nun im Einklang mit den 2021 aktualisierten ESC-Leitlinien.

Demnach soll bei Patienten mit HFrEF (LVEF ≤ 40 %) künftig eine leitliniengerechte Therapie (Guideline-directed medical therapy, GDMT) mit vier Standardmedikamenten angestrebt werden (starke IA-Empfehlung). Zu diesem Quartett gehören RAS-Blocker (ARNI [Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor], ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker [ARB]), Betablocker, Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA: Spironolacton oder Eplerenon) und erstmals auch zwei SGLT2-Hemmer (Dapagliflozin und Empagliflozin). Die SGLT2-Hemmer-Therapie wird dabei unabhängig vom Diabetes-Status der Patienten empfohlen.

Diuretika werden weiterhin bei Bedarf – also bei Stauungszeichen und -symptomen – empfohlen (starke IA-Empfehlung).

Spezifizierungen zur Therapie mit RAS-Blockern

Zur Therapie mit RAS-Blockern gibt es folgende Spezifizierungen in Form starker IA-Empfehlungen. Bei symptomatischer HFrEF (NYHA-Stadium II oder III) wird zur Reduktion von Morbidität und Mortalität eine ARNI-Therapie mit Sacubitril/Valsartan empfohlen.

Wenn eine ARNI-Therapie nicht infrage kommt, sollte bei symptomatischer HFrEF alternativ ein ACE-Hemmer zur Prognoseverbesserung gewählt werden. Wenn wegen Unverträglichkeit kein ACE-Hemmer verordnet und kein ARNI an dessen Stelle treten kann, wird ein ARB empfohlen. Bei Patienten mit chronischer symptomatischer HFrEF, die einen ACE-Hemmer oder ARB vertragen, wird zur weiteren Reduktion von Morbidität und Mortalität zu einer Umstellung auf eine ARNI-Therapie geraten.

Neue Empfehlungen bei Herzinsuffizienz mit „mild reduzierter“ LVEF

Neue Empfehlungen gibt es zur medikamentösen Therapie bei Herzinsuffizienz des HFmrEF-Typs (LVEF: 41–49%). Hier sind SGLT2-Hemmer als einzige Wirkstoffgruppe in den neuen Leitlinien mit einer IIA-Empfehlung (moderate Empfehlungsstärke) bedacht worden.

Auch die Wirkstoffgruppen ARNI, ACE-Hemmer, ARB, MRA und Betablocker kommen bei dieser Form der Herzinsuffizienz den neuen US-Leitlinien zufolge grundsätzlich in Betracht. Allerdings ist die Empfehlungsstärke (IIB-Empfehlung) im Vergleich zu SGLT2-Hemmern schwach. Vor allem bei Patienten mit LVEF-Werten im unteren Bereich des HFmrEF-Spektrums sei eine Behandlung mit diesen Substanzen zu erwägen, heißt es dazu in der Leitlinie.

Neuerungen auch bei der HFpEF

Die mit SGLT2-Hemmern in klinischen Studien erzielten Erfolge haben ihren Niederschlag auch in den neuen Empfehlungen zur HFpEF-Therapie gefunden. Als Wirkstoffgruppe mit günstigen Effekten auf Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz und auf die kardiovaskuläre Mortalität haben SGLT2-Hemmer auch bei dieser Herzinsuffizienz-Form eine IIA-Empfehlung erhalten (moderate Empfehlungsstärke). Eine bei HFpEF mit einer schwächeren IIB-Empfehlung versehene ARNI- oder MRA-Therapie komme zur Reduktion von Hospitalisierungen bei ausgewählten Patienten in Betracht – vor allem bei jenen mit LVEF-Werten am unteren Ende des HFpEF-Spektrums.

In den europäischen Leitlinien von 2021 gibt es keine entsprechenden Empfehlungen bezüglich der Therapie mit SGLT2-Hemmern bei HFpEF. Der Grund: Die für die Änderung der US-Leitlinien maßgeblichen Ergebnisse der EMPEROR-Preserved-Studie waren bei der jüngsten Neugestaltung der ESC-Leitlinien noch nicht bekannt.

 Value Statements“ zur Kosteneffizienz als Neuerung

Neue Empfehlungen gibt es unter anderem zur (frühen) Diagnostik und zur Therapie bei kardialer Amyloidose. Auch auf das Management im Fall von Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Vorhofflimmern, Anämie/Eisenmangel, Diabetes oder auch maligne Erkrankungen wird in den Leitlinien ausführlich eingegangen. Erstmals werden zu einzelnen Empfehlungen sogenannte „Value Statements“ zur Kosteneffizienz von Maßnahmen abgegeben, wenn diesbezüglich qualitativ hochwertige Studien verfügbar waren.

Literatur

Party Like It's 2022: The Latest Guidance in Heart Failure Care; American College of Cardiology 2022 Scientific Session, 2. April in Washington

Heidenreich PA. et al.: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Simultan publiziert im „Journal of the American College of Cardiology“, in „Circulation“ und im „Journal of Cardiac Failure“.

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