Nachrichten 20.04.2022

Senkt frühe Ablation ventrikulärer Tachykardien das Sterberisiko?

Eine frühe, bereits nach dem ersten ICD-Schock durchgeführte Ablation ventrikulärer Tachykardien hatte erstmals in einer kleinen randomisierten Studie eine Abnahme der Mortalität zur Folge. Doch wie beweiskräftig ist dieses Ergebnis?

In mehreren randomisierten Studien wie VTACH, SMASH-VT oder VANISH ist der klinische Nutzen einer Ablation ventrikulärer Tachykardien (VT) bereits bei Patienten mit überwiegend ischämischer Kardiomyopathie untersucht worden. Danach kann durch VT-Ablation die Häufigkeit von VT-Rezidiven oder ICD-Therapien (Schock oder antitachykardes Pacing) deutlich reduziert werden. Eine Reduktion der Mortalität durch Ablation konnte dagegen in keiner dieser Studien nachgewiesen werden.

Unklar ist nach wie vor der optimale Zeitpunkt für eine VT-Ablation. In der BERLIN-VT-Studie hatte eine kurz vor der ICD-Implantation vorgenommene Katheterablation von elektrophysiologisch induzierten VT (präventive Ablation) keine günstige Wirkung auf Ereignisse wie Tod oder Hospitalisierung wegen symptomatischer VT oder Herzinsuffizienz-Verschlechterung gezeigt.

Signifikante Abnahme der Mortalität nach VT-Ablation

Wesentlich positiver nehmen sich im Vergleich dazu die jüngst beim ACC-Kongress 2022 vorgestellten Ergebnisse der kleinen PARTITA-Studie aus. Sie ist die erste randomisierte Studie, in der eine VT-Ablation mit einer signifikanten Risikoreduktion für den primären kombinierten Studienendpunkt aus Mortalität und Herzinsuffizienz-Verschlechterung assoziiert war. Ausschlaggebend dafür war eine deutliche Abnahme von Todesfällen.

Die von Studienleiter Prof. Paolo Della Bella aus Mailand präsentierte PARTITA-Studie ist zweiphasig. In Phase A (Beobachtungsphase) waren zunächst 517 Patientinnen und Patienten mit ischämischer oder nicht-ischämischer Kardiomyopathie und Indikation für eine (primär- oder sekundärpräventive) ICD-Therapie aufgenommen worden. Der Fokus war dabei auf Patienten gerichtet, bei denen in dieser Phase erstmals ein adäquater ICD-Schock ausgelöst wurde.

Bei 154 Teilnehmern (30%) traten im medianen Zeitverlauf von 2,4 Jahren Kammertachykardien auf, die aber nur bei 56 Patienten (11%) zu einem adäquaten ICD-Schock führten. In Phase B der Studie wurden 47 dieser 56 Patienten (84%) dann nach Zufallszuteilung entweder einer frühen VT-Ablation unterzogen (n=23) oder einer Gruppe mit Standardversorgung (n=24) zugeordnet. Primärer Studienendpunkt in Phase B war eine Kombination der Ereignisse Tod oder Hospitalisierung wegen sich verschlechternder Herzinsuffizienz.

Anzahl adäquater ICD-Schocks niedriger als erwartet

Die Anzahl der für die Randomisierung geeigneten Patienten mit adäquaten Schocks war allerdings deutlich niedriger als erwartet. Die Studienautoren sahen sich deshalb zu einer „Adaptation“ des Studiendesigns unter Zuhilfenahme der Bayesschen Statistik veranlasst. Festgelegt wurde, dass die Studie nach Zwischenanalysen gestoppt werden sollte, wenn sich mithilfe dieser Statistik eine „prädiktive Erfolgswahrscheinlichkeit für Überlegenheit“ von ≥99% für die VT-Ablation im Vergleich zur Standardtherapie voraussagen ließe.

Schon bei der ersten Zwischenanalyse wurde das so definierte Kriterium für eine vorzeitige Terminierung der Studie erfüllt. Am 23. Juli 2021 wurde die PARTITA-Studie deshalb gestoppt.

Bis zu diesem Zeitpunkt hatte die Follow-up-Dauer in Phase B rund zwei Jahre betragen. In dieser Zeit war die Inzidenz von Ereignissen des primären Studienendpunktes in der Gruppe mit früher VT-Ablation signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (4% vs. 42%; Hazard Ratio; HR: 0,11: 95%-KI: 0,01–0,85; P=0,034).

Kein Todesfall nach VT-Ablation, dagegen acht in der Kontrollgruppe

Entscheidend war der signifikante Unterschied bei der Mortalität: Während in der Gruppe mit VT-Ablation kein Teilnehmer verstorben war, gab es in der Kontrollgruppe acht Todesfälle (0% vs. 33%, p=0,004). Im Hinblick auf kardial bedingte Todesfälle zeigte sich aber nur eine tendenzielle Abnahme nach VT-Ablation (0% vs. 13%; p=0,087). Als nicht signifikant erwies sich auch der Unterschied bezüglich Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz-Verschlechterung (1 Ereignis vs. 4 Ereignisse, 4% vs. 17%; p=0,159).

Nicht überraschend war auch die Rate an mit ICD-Schocks einhergehenden VT-Episoden in der Gruppe mit früher VT-Ablation signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (9% vs. 42%, p=0,039).

Limitierungen der Studie

Die PARTITA-Studie liefere Argumente dafür, dass eine VT-Ablation nach dem ersten ICD-Schock in Betracht gezogen werden sollte, schlussfolgern die Studienautoren um Della Bella. Sie räumen allerdings auch Limitierungen der Studie ein. Die Zahl der randomisierten Studienteilnehmer sei wegen der unerwartet geringen Häufigkeit von ICD-Schocks niedriger als geplant gewesen. Wohl deshalb habe die Studie insbesondere keine Transformation der VT-Reduktion in eine Reduktion der kardialen Mortalität zeigen können. Auch erlaube die geringe Zahl der durchgeführten VT-Ablationsprozeduren keine zuverlässigen Rückschlüsse bezüglich deren Sicherheit. Wünschenswert seien nun größere und adäquat gepowerte Studien, um den gezeigten Benefit der VT-Ablation zu bestätigen.

Literatur

Bella D: Catheter Ablation Of Ventricular Tachycardia After The First Implantable Cardioverter Shock: Results From The Partita Trial. Featured Clinical Research II, American College of Cardiology 2022 Scientific Session, 3. April 2022 in Washington

Della Bella P. et al. Does Timing of Ventricular Tachycardia Ablation Affect Prognosis in Patients With an Implantable Cardioverter Defibrillator? Results From the Multicenter Randomized PARTITA Trial. Circulation 2022; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059598

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