Das optimale „Timing“ bei kompletter Revaskularisation ist unklar: Sollen alle Koronarläsionen gleich bei der Akut-PCI oder besser in zwei aufeinander folgenden PCI-Sitzungen behandelt werden? Aktuelle Ergebnisse eines Direktvergleichs favorisieren die Revaskularisation „in einem Aufwasch“.

Komplette Revaskularisation bedeutet, dass etwa bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt und Mehrgefäß-KHK im Zuge der Revaskularisation bei perkutaner Koronarintervention (PCI) nicht nur die infarktbezogene Koronarläsion (culprit lesion), sondern auch andere stenosierende Läsionen ohne Infarktbezug (non culprit lesions) behandelt werden. Diverse Studien wie COMPLETE und darauf gestützte Metaanalysen zeigen, dass eine entsprechende Komplett-Revaskularisation im Vergleich zu einer Culprit-Lesion-only-Strategie mit einer signifikanten Abnahme von kardiovaskulären Todesfällen und Reinfarkten einhergeht.

Im Hinblick auf das „Timing“ sind zwei PCI-Strategien möglich: Zum einen können alle relevant erscheinenden Stenosen, also sowohl „Culprit“- als auch „Non-Culprit“-Läsionen, in der Akutphase sofort in einer Sitzung versorgt werden. Oder es wird bei der Akut-PCI zunächst nur die Infarktarterie revaskularisiert, während für die „Non-Culprit“-Läsionen wenig später eine elektive Folge-PCI angesetzt wird.

Nichtunterlegenheit der sofortigen kompletten Revaskularisation belegt

In der aktuell beim ACC-Kongress vorgestellten BIOVASC-Studie sind beide Strategien einer kompletten Revaskularisation nun erstmals bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und koronarer Mehrgefäßerkrankung direkt miteinander verglichen worden. Dabei hat sich die sofortige komplette Revaskularisation im Rahmen der Akut-PCI im Vergleich zur zweizeitigen PCI-Strategie als „nicht unterlegen“ erwiesen. Bezüglich der Mortalität gab es keinen Unterschied. Allerdings ging die Strategie einer sofortigen Komplett-Revaskularisation mit weniger Myokardinfarkten und ungeplanten PCI-Prozeduren einher.

In die von niederländischen Kardiologen um Dr. Roberto Diletti vom Erasmus Medical Center in Rotterdam initiierte BIOVASC-Studie sind an Zentren in vier Ländern (Belgien. Italien, Niederlande, Spanien) insgesamt 1.525 Patientinnen und Patienten (medianes Alter: 65 Jahre, 78% Männer) mit akutem Koronarsyndrom und Mehrgefäß-KHK aufgenommen worden. In den meisten Fällen war das Akutereignis ein NSTEMI (52%), in knapp 40% ein STEMI und in 8% instabile Angina pectoris.

Nach Zufallszuteilung ist bei ihnen im Rahmen der Index-PCI eine sofortige komplette Revaskularisation oder nur eine Revaskularisation der Infarktarterie vorgenommen worden. In letzterem Fall erfolgte die Behandlung von „Non-Culprit“-Läsionen dann in einer zweiten PCI-Sitzung nach im Mittel 15 Tagen. Primärer Endpunkt der BIOVASC-Studie ist eine Kombination der Ereignisse Tod, erneuter Herzinfarkt, jegliche ungeplanten zusätzlichen Stenting-Prozeduren sowie zerebrovaskuläre Ereignisse innerhalb des ersten Jahres.

Signifikante Unterschiede bei Infarktrezidiven und ungeplanten Stenting-Prozeduren

Die 1-Jahres-Rate für diesen Endpunkt betrug 7,6% in der Gruppe mit sofortiger kompletter Revaskularisation und 9,4% in der Gruppe mit stufenweiser kompletter Revaskularisation (Hazard Ratio: 0,78, 95%-KI: 0,55–1,11). Der intendierte Nachweis einer „Nichtunterlegenheit“ der sofortigen kompletten Revaskularisation schon bei der Akut-PCI war damit erbracht worden (p-Wert für „Non-inferiority“ = 0,0011). Eine Überlegenheit konnte nicht gezeigt werden (p-Wert für „superiority“ = 0,17).

Bezüglich der Mortalität bestand bei Raten von 1,9% vs. 1,2% nach einem Jahr kein Unterschied zwischen sofortiger und zweizeitiger kompletter Revaskularisation (HR: 1,56, 95%-KI: 0,68–3,61, p=0,30).

Sowohl weitere Herzinfarkte (1,9% vs. 4,5%) als auch ungeplante zusätzliche Stenting-Prozeduren (4,2% vs. 6,7%) waren dagegen in der Gruppe mit sofortiger kompletter Revaskularisation während bei der Akut-PCI jeweils signifikant seltener zu verzeichnen als in der Gruppe mit stufenweiser kompletter Revaskularisation. Auch nach Ausschluss von prozedurbezogenen Herzinfarkten blieb der Unterschied zugunsten der Gruppe mit sofortiger kompletter Revaskularisation bezüglich erneuter Herzinfarkte bestehen (1,7% vs. 3,3%; HR: 0,51, p=0,052).

„Das neue Therapieparadigma“

Nach Ansicht der Studienautoren um Diletti könnte „die sofortige komplette Revaskularisation während der Index-Prozedur das neue Therapieparadigma bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und Mehrgefäßerkrankung werden“. Gründe für Bedenken bezüglich möglicher Risiken einer sofortigen Revaskularisation auch von „Non-Culprit“-Läsionen bestünden nicht. Diese Strategie könne „besonders effektiv bei Patienten sein, bei denen nur eine 2-Gefäß-Erkrankung und weniger komplexe Läsionen bestehen und die Wahrscheinlichkeit eines prozeduralen Erfolgs ohne exzessive Durchleuchtung und Kontrastmittelnutzung hoch ist“.