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07.09.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Zentrale Schlafapnoe bei Herzinsuffizienz

Adaptive Servo-Ventilation erhöht Mortalität

Autor:
Dr. Dirk Einecke

Wenn Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz eine zentrale Schlafapnoe entwickeln, hilft die in diesen Fällen häufig verordnete adaptive Servo-Ventilation dem Patienten nicht – im Gegenteil: Sie erhöht die Mortalität.

Herzschwäche und Atemstörungen im Schlaf treten nicht selten gemeinsam auf: 50 bis 75% der Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz leiden an Schlafapnoen. In etwa der Hälfte der Fälle handelt es sich dabei um eine obstruktive Atemstörung, die aufgrund einer Einengung der oberen Atemwege mit vermehrter Atemanstrengung und Tagesmüdigkeit einhergeht.

Die andere Hälfte der Patienten leidet primär an einer zentral bedingten Schlafapnoe, die sich auch als Cheyne-Stokes-Atmung manifestieren kann. Die Ursache ist in einer gestörten Steuerung des Atemantriebs im Hirnstamm zu suchen. Es gilt: Je geringer die Pumpleistung, desto häufiger die Atemstörung. Im Gegensatz zur obstruktiven Apnoe-Variante ist die zentrale Atemstörung nicht Ursache, sondern Folge der Herzerkrankung.

Die zentrale Atemstörung verschlechtert die Prognose des Patienten mit Herzinsuffizienz. Aus einer Reihe von pathophysiologischen Erwägungen – etwa die intermittierende Hypoxie oder die erhöhte Sympathikus-Aktivität – scheint es sinnvoll, die zentrale Atemstörung zu therapieren. Als am wirksamsten hat sich dazu die adaptive Servo-Ventilation (ASV) erwiesen, eine nicht invasive Maskenbeatmung, die eine regelmäßige Beatmung sicherstellt. Sie wird bei betroffenen Patienten häufig angewendet.

Apnoe-Episoden signifikant reduziert

In der SERVE-HF-Studie war nun getestet werden, ob Patienten von dieser Behandlung auch prognostisch profitieren. 1.325 Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und einer Ejektionsfraktion unter 45% sowie im Vordergrund stehender zentraler Schlafapnoe nahmen an der Studie teil. Primärer Endpunkt war die Kombination aus Tod oder lebensrettender kardiovaskulärer Intervention (Wiederbelebung, Herztransplantation, Implantation eines Herzunterstützungs-Systems) oder eine Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz.

Keinen Effekt auf den primären Endpunkt

Die Studie zeigte, dass die Behandlung zwar die Schlafapnoe lindert, aber dadurch die Prognose nicht zum Positiven wenden kann. Der Apnoe-Hypopnoe-Index verbesserte sich von jeweils im Durchschnitt anfangs 31 auf 6,6 Episoden pro Stunden deutlich. Primäre Endpunkte traten bei 54,1% der Patienten in der Therapiegruppe und bei 50,8% der Patienten in der Kontrollgruppe auf, kein Unterschied, eher eine Trend in die falsche Richtung. Auch bezüglich Lebensqualität, Belastbarkeit oder Symptomatik hatte die Behandlung keinen Effekt.

Übersterblichkeit unter ASV-Therapie

Völlig überraschenderweise starben in der ASV-Gruppe statistisch signifikant mehr Patienten als in der Kontrollgruppe. Die Gesamtmortalität war um 28% erhöht (34,8 vs. 29,3%), die kardiovaskuläre Sterblichkeit um 34%, berichtete Studienautor Dr. Martin Cowie vom Imperial College in London auf dem ESC-Jahreskongress. Möglicherweise handelt es sich bei der Apnoe um einen Schutzmechanismus, den der Patient braucht.

ASV bei Herzinsuffizienz und zentraler Schlafapnoe jetzt kontraindiziert

Insofern handelt es sich bei SERVE-HF um eine Studie, welche die Praxis verändert, erklärte Cowie: Die adaptive Servo-Beatmung wird von der Routinemaßnahme zur Kontraindikation. Dies gilt für Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz in den Stadien NYHA II–IV und prädominant zentralen schlafbezogenen Atemstörungen.

Gleichzeitig betonen die deutschen Fachgesellschaften für Schlafforschung und Schlafmedizin, für Pneumologie und für Kardiologie, dass die ASV bei anderen Patienten weiterhin durchgeführt werden kann. Dies gilt zum einen für Patienten mit zentraler Schlafapnoe ohne Herzinsuffizienz oder mit Herzinsuffizienz im Stadium NYHA I, sowie für Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe. 

Literatur

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