Onlineartikel 14.11.2018

Kardiogener Schock: intraaortale Ballonpumpe auch langfristig völlig nutzlos

Auch heute noch versterben viele Patienten an einem infarktbedingten kardiogenen Schock. Daran kann auch der Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe nichts ändern: Weder kurz- noch langfristig profitieren die Patienten von der mechanischen Kreislaufunterstützung, wie die 6-Jahres-Daten der IABP-SHOCK II-Studie nun deutlich machen.

Der Einsatz einer intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) beim infarktbedingten kardiogenen Schock wird in den ESC-Leitlinien von 2017 nicht mehr empfohlen (Klasse III/B-Empfehlung). Schuld an dieser Herabstufung  von einer ehemals 1C-Empfehlung waren die 2012 publizierten Ergebnisse der randomisierten IABP-SHOCK II-Studie. Nach 30 Tagen hatte der Einsatz der Pumpe keine Auswirkungen auf die Sterblichkeit der Patienten gehabt. Eingeschlossen wurden damals 600 Patienten im infarktbedingten kardiogenen Schock (systemische Hypotension, Lungenstauung, Zeichen für Endorganschäden), bei denen eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder eine Bypass-Operation geplant war.  

6-Jahres-Daten der IABP-SHOCK II-Studie

Die deutschen Studienautoren um Prof. Holger Thiele haben sich die Mühe gemacht, fast alle dieser Patienten (98,5%) über sechs Jahre hinweg nachzuverfolgen. Die Ergebnisse dieser Analyse wurden aktuell beim AHA-Kongress in Chicago und simultan in der Fachzeitschrift „Circulation“ publiziert.

Die traurige Realität: Fast zwei Drittel aller Patienten waren in dieser Zeit verstorben und zwar in beiden Gruppen, also unabhängig davon, ob der Kreislauf der Patienten mithilfe der IABP unterstützt worden ist oder nicht (66,3% vs. 67,0%; p=0,98). „Die Sterblichkeit beim infarktbedingten kardiogenen Schock ist trotz der in den letzten Jahren erzielten Fortschritte in der Revaskularisations-Therapie immer noch sehr hoch“, kommentierten Thiele und Kollegen die aktuellen Ergebnisse. Der Einsatz einer IABP-Pumpe könne daran nichts ändern.  

Mortalität ist noch immer hoch

Die Pumpe hatte auch sonst keine positiven Effekte gehabt. Weder erneute Herzinfarkte (9,0 vs. 7,2%) noch Schlaganfälle (1,0% vs. 6,2%) waren in den folgenden sechs Jahren deshalb signifikant seltener aufgetreten, auch erneute Revaskularistionen (26,0% vs. 32,0%) oder Implantationen eines Kardioverter-Defibrillators (13,0% vs. 15,5%) waren in der IABP-Gruppe ähnlich häufig wie in der Kontrollgruppe. Die Lebensqualität und der Gesundheitszustand der Patienten waren identisch (jeweils 82% der Patienten befanden sich in der NYHA-Klasse I oder II). Subgruppenanalysen zufolge profitierte auch keine bestimmte Patientenpopulation von der mechanischen Kreislaufunterstützung.

„Die Langzeitergebnisse der IABP-SHOCK II-Studie bestätigen somit die aktuellen Leitlinienempfehlungen, nach denen die IABP-Pumpe beim kardiogenen Schock routinemäßig nicht zum Einsatz kommen sollte“, lautet das Fazit der Studienautoren.

Was das Sterberisiko beeinflusst

Das Sterberisiko beeinflussende Faktoren waren höheres Alter, ein Schlaganfall in der Vorgeschichte, die Laktat- und Kreatinin-Werte zu Studienbeginn, Oligurie (< 30 ml/Stunde), Mehrgefäßerkrankung, kalte oder feuchte Extremitäten und ein bei der Klinikeinweisung festgestellter Linksschenkelblock. Nach Ansicht der Studienautoren bestätigt dies, dass ein hoher arterieller Laktatspiegel als Zeichen eines schweren Endorganschadens eines der wichtigsten Prädiktoren für die Langzeitmortalität ist. Sie raten deshalb, in der Risikobewertung die Laktatspiegel, zusammen mit dem Alter und Oligurie, mit einzubeziehen.

Eine Mortalitätsreduktion beim kardiogenen Schock erhofft man sich von den mittlerweile verfügbaren perkutanen linksventrikulären Assist-Devices und der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO). Doch auch der Nutzen dieser Devices sei bisher nicht eindeutig belegt, worauf Prof. Stuart Katz und zwei weitere Kommentatoren in einem Editorial hinweisen. Randomisierte Studien dazu laufen, auf die Ergebnissen müsste man aber noch einige Jahren warten.

Literatur

Thiele H, Zeymer U, Thelemann N et al.  Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction: Long-Term 6-Year Outcome of the Randomized IABP-SHOCK II Trial; Circulation. 2018;139:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038201

Katz S, Smilowitz N, Hochman J. Another Nail in the Coffin for Intra-Aortic Balloon Counterpulsion in Acute Myocardial Infarction With Cardiogenic Shock. Circulation. 2018;138:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038279

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