Nachrichten 19.11.2018

Lipidsenkung mit Ezetimib bei älteren Patienten überrascht mit starker Risikoreduktion

Eine cholesterinsenkende Therapie mit Ezetimib hat in einer japanischen Studie bei Patienten im Alter über 75 Jahre die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse überraschend stark reduziert. Noch ist aber unklar, inwieweit dieses Ergebnis generalisierbar ist.

Ältere Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankungen profitierten in einer japanischen  Studie von einer Monotherapie mit dem Cholesterinsenker Ezetimib. Ihr Risiko für kardiovaskuläre und speziell kardiale Ereignisse konnte dadurch im Beobachtungszeitraum von rund fünf Jahren signifikant gesenkt werden.

Das belegen in einer „Late-Breaker“-Sitzung beim Kongress der  American Heart Association (AHA) 2018 vorgestellten Ergebnisse der randomisierten Studie EWTOPIA 75. Sie ist nach Angaben von Studienleiter Dr. Yasuyoshi Ouchi vom Toranomon Hospital in Tokio die erste Studie, die gezeigt hat, dass eine Primärprävention kardialer Ereignisse durch Cholesterinsenkung auch bei Patienten im höheren Alter möglich ist.

Offener Vergleich mit einer Standardtherapie

EWTOPIA 75 ist keine placebokontrollierte  Studie. Vielmehr ist die Ezetimib-Therapie  ohne Verblindung mit der üblichen Standardtherapie als Kontrolle verglichen worden. Nur die Endpunktanalyse wurde verblindet vorgenommen.

Als Teilnehmer sind an 363 japanischen Zentren insgesamt 3.796 Patienten im Alter über 75 Jahre (Durchschnittsalter: 80,7 Jahre) aufgenommen worden, die zum Zeitpunkt der Randomisierung zwar erhöhte LDL-Cholesterinspiegel (≥ 140 mg/dl, im Schnitt 161,6 mg/dl), aber keine manifeste koronare Herzerkrankung aufwiesen. Der älteste Teilnehmer war 104 Jahre alt. Mit einem Anteil von 74% an der Studienpopulation waren Frauen klar in der Überzahl. Additiv zu einer Beratung in Ernährungsfragen erfolgte die Behandlung entweder mit Ezetimib (10 mg einmal täglich) oder nach den üblichen Therapiestandards.

Kardiale Ereignisse um 40% verringert

In beiden Gruppen war im Behandlungszeitraum von rund fünf Jahren eine Abnahme der LDL-Cholesterinwerte zu verzeichnen, die allerdings in der Ezetimib-Gruppe erwartungsgemäß stärker ausfiel: Hier kam es zu einer Senkung von initial 161,3 mg/dl auf 120,1 mg/dl, während unter der Standardtherapie eine Reduktion von 162,0 mg/dl auf 131,4 mg/dl beobachtet wurde.

Die stärkere  Cholesterinsenkung durch Ezetimib ging mit einer signifikanten relativen Reduktion der Inzidenzrate für den  primären kombinierten Studienendpunkt um 34% einher (Hazard Ratio 0,66; 95% Konfidenzintervall 0,50-0,86, p=0,002). Komponenten dieses Endpunktes waren die Ereignisse plötzlicher Herztod, Myokardinfarkt, koronare Revaskularisation (PCI oder Bypass-OP) und Schlaganfall. Ausschlaggebend für die Reduktion des primären kombinierten Studienendpunktes war eine relative Reduktion kardialer Ereignisse durch Ezetimib um 40% (HR 0,60; 95% CI 0,37-0,98, p=0,041). Die Rate für Schlaganfälle wie auch die Gesamtsterberate unterschieden sich nicht.

Ausmaß der Wirkung viel stärker als erwartet

Gleich im Anschluss an die Präsentation ging Dr. Jennifer G. Robinson von der University of Iowa in Iowa City als offizielle Diskutantin auf die Studie ein. Sie zeigte sich sehr überrascht vom Ausmaß der klinischen Wirkung der Ezetimib-Therapie. Die Expertin verwies dabei auf die aus anderen Studien mit Statinen oder PSCK9-Hemmern bekannte Korrelation zwischen LDL-Cholesterinsenkung und Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen. Nach Einschätzung von Robinson ist demnach die in EWTOPIA 75 erzielte Reduktion des kardiovaskulären Risikos mehr als doppelt so stark, als auf Basis der doch relativ moderaten Cholesterinsenkung zu erwarten gewesen wäre.

Sind Statine womöglich die bessere Wahl?

Die Frage sei, ob die Ergebnisse der bei älteren japanischen Menschen anscheinend sehr effektiven Ezetimib-Therapie auf andere Populationen übertragbar sind. Nach Ansicht von Robinson besteht die Möglichkeit, dass Japaner aufgrund unterschiedlicher genetischer NPC1L1-Polymorphismen anders auf die Ezetimib-Therapie ansprechen als andere Populationen.

Sie schließt zudem nicht aus, dass Statine bezüglich der Mortalitätssenkung  bei älteren Patienten womöglich die bessere Option wären. Derzeit laufen große klinische Studien zur Klärung dieser Frage. So wird etwa in der STAREE-Studie (Statins for Reducing Events in the Elderly) bei rund 18.000 Patienten im Alter über 70 Jahre die Wirkung einer Therapie mit Atorvastatin sowohl auf die Mortalität als auch auf die Demenz-Entwicklung geprüft. Ergebnisse werden für 2022 erwartet.

Literatur

Ouchi Y. Ezetimibe in prevention of cerebro- and cardiovascular events in middle- to high-risk, elderly (75 years old or over) patients with elevated LDL-cholesterol: a multicenter, randomized, controlled, open-label trial. Vorgestellt in der Sitzung: Late Breaking Clinical Trial: Answers to Critical Questions in Cardiovascular Prevention, Kongress der American Heart Association 2018, 10. – 12. November, Chicago 

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Bildnachweise
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