Nachrichten 15.11.2018

Nach Bypass-OP: Ticagrelor nicht wirksamer als ASS

Noch immer herrscht Unsicherheit, welches Regime thromboembolische Ereignisse nach einer Bypass-Operation am wirksamsten verhindert. Wider Erwarten war Ticagrelor einer Monotherapie mit ASS diesbezüglich nicht überlegen. Was heißt das für die Praxis?

Eigentlich hatte man gehofft, dass der potentere Plättchenhemmer Ticagrelor thromboembolische Ereignisse nach einer aortokoronaren Bypass-Operation (CABG) wirksamer verhindern kann als Acetylsalicylsäure (ASS). Diese Hoffnung hat sich in der TiCAB-Studie mit insgesamt 1.900 Patienten nicht erfüllt. Prof. Heribert Schunkert hat die aktuellen Ergebnisse beim AHA-Kongress in Chicago in einer Late-Breaking Trial-Sitzung vorgestellt.

Weder Vor- noch Nachteile

Patienten nach einer CABG-Operation Ticagrelor statt ASS als Monotherapie zu geben, hat weder einen signifikanten Einfluss auf die Rate kardiovaskulärer Ereignisse noch auf die Häufigkeit von Blutungskomplikationen gehabt, berichtete der am Deutschen Herzzentrum in München tätige Kardiologe.

In Zahlen: 9,7% der mit Ticagrelor behandelten Patienten erlitten innerhalb des folgenden Jahres nach der CABG einen Herzinfarkt oder Schlaganfall, verstarben an einer kardiovaskulären Ursache oder benötigten eine erneute Revaskularisation, in der ASS-Gruppe waren 8,2% davon betroffen (p=0,27). Bei entsprechend 3,7% vs. 3,2% der Patienten war in dieser Zeit ein Blutungsereignis aufgetreten (p=0,53).

Sprich, der P2Y12-Inhibitor Ticagrelor scheint in dieser Indikation keine Vorteile zu haben, er scheint aber auch keine Nachteile bzgl. der Sicherheit mit sich zu bringen. Was bedeutet das für die Praxis?

Was wird aktuell empfohlen?

Derzeit empfiehlt die europäische Kardiologie-Gesellschaft (ESC), Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom nach einer CABG für 12 Monate mit eine duale Antiplättchenhemmung  (DAPT) zu behandeln, sofern sie kein hohes Blutungsrisiko aufweisen (Klasse IC-Empfehlung), so wie es auch für Patienten nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) empfohlen wird, hier allerdings mit einem höheren Evidenzgrad (Klasse IA). Für Patienten mit stabiler KHK ist eine DAPT nach einer CABG nicht indiziert. Es gebe allerdings schwache Hinweise, dass eine DAPT bei Patienten mit stabiler KHK das Risiko für einen Venengraft-Verschluss nach einer CABG minimieren kann, heißt es in diesem Update von 2017.

Aufgrund der aktuellen Datenlage würde auch Prof. Robert Storey, der als Diskutant der TiCAB-Studie auftrat, der DAPT die größten Chancen zusprechen, sich als antithrombotische Strategie nach CABG zu etablieren. Etwa hat eine 2018 publizierte, allerdings recht kleine Studie namens DACAB gezeigt, dass sich mit einer Kombination aus ASS plus Ticagrelor eine höhere Offenheitsrate der Venenbypässe erreichen lässt als ASS allein. Die höhere Effektivität habe allerdings auch den Preis eines höheren Blutungsrisikos, gibt Storey zu bedenken.

Der an der Universität von Sheffield tätige Kardiologe glaubt nicht daran, dass künftig noch große klinische Studien auf den Weg gebracht werden, die die Monotherapie in dieser Indikation prüfen.

TiCAB-Studie hatte mit Finanzierungsprobleme zu kämpfen

Schon die Durchführung der TiCAB-Studie gestaltete sich schwierig, weil sich der Hersteller von Ticagrelor als Hauptsponsor aus dem Vertrag zurückgezogen hatte. Daraufhin musste das Deutsche Herzzentrum die Hauptfinanzierung übernehmen. Die Studie wurde vorzeitig gestoppt, nachdem gerademal die Hälfte der ursprünglich geplanten Studienteilnehmer rekrutiert worden war.

Eingeschlossen wurden letztlich 1.893 Patienten, die aufgrund einer koronaren Dreigefäßerkrankung, einer Stenose im linken Hauptstamm oder eine Zweigefäßerkrankung und eingeschränkter Auswurffraktion von < 50% eine CABG erhalten haben; es waren also sowohl ACS- als auch KHK-Patienten vertreten.

Literatur

Heribert Schunkert: Ticagrelor vs Aspirin in Patients undergoing Coronary-Artery Bypass Grafting, vorgestellt beim AHA-Kongress 10 - 13. November 2018

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