Nachrichten 14.11.2018

Rivaroxaban bei Herzinsuffizienz: Thromboembolien signifikant reduziert, aber …

Rivaroxaban in niedriger Dosierung  reduzierte bei KHK-Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz signifikant die Rate thromboembolischer Ereignisse. Um die vor allem durch Progression der Herzinsuffizienz determinierte Gesamtprognose dieser Patientenpopulation  zu verbessern, reichte diese günstige Wirkung aber nicht aus.

Die randomisierte placebokontrollierte COMMANDER-HF-Studie war ein Test darauf, ob eine orale Antikoagulation mit niedrig dosiertem Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich)  die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bei kurz zuvor wegen akut dekompensierter Herzinsuffizienz stationär behandelten Patienten mit KHK, aber ohne Vorhofflimmern, reduzieren würde. Nach den im August 2018 beim ESC-Kongress vorgestellten Ergebnissen konnte dieser Nachweis bekanntlich nicht erbracht werden.

Die Schlussfolgerung, dass Rivaroxaban bei dieser spezifischen Patientenpopulation schlicht unwirksam ist, greift aber möglicherweise zu kurz. Verhindern kann ein Antikoagulans wie Rivaroxaban selbstverständlich nur solche Ereignisse, bei denen es die für die Entstehung relevanten Pathomechanismen de facto beeinflussen kann. Das scheint in COMMANDER-HF bei der Mehrzahl der in dieser Studie aufgetretenen kardiovaskulären Ereignisse aber nicht der Fall gewesen zu sein. Denn im Nachhinein hat sich gezeigt, dass vor allem durch Herzinsuffizienz bzw. Verschlechterung der kardialen Pumpfunktion  verursachte Todesfälle, gegen die ein Antikoagulans wie Rivaroxaban offensichtlich  machtlos ist, den entscheidenden Anteil an der Mortalität hatten.

Thromboembolische Ereignisse ins Visier genommen

Aber was ist mit den Ereignissen, bei denen eine Wirkung zu erwarten gewesen wäre? Dieser Frage ist eine Gruppe von COMMANDER-HF-Autoren um Dr. Barry Greenberg von der University of California in San Diego in einer Post-hoc-Analyse ihrer Studiendaten nachgegangen. Greenberg  hat die Ergebnisse in einer „Late-Breaker“-Sitzung beim Kongress der American Heart Association (AHA) 2018 in Chicago vorgestellt.

Die Gruppe hat dabei gezielt die thromboembolisch bedingten Ereignisse, nämlich Herzinfarkte, Schlaganfälle, plötzliche/ unbeobachtete Herztode sowie  symptomatische Lungenembolien und venöse Thromboembolien (VTE), ins Visier genommen.  Schon in der Hauptstudie hatte sich bei den Herzinfarkten  und Schlaganfällen  ein gewisser Vorteil von Rivaroxaban zumindest angedeutet.

Thromboembolier-Rate signifikant  um 17% reduziert

Nach der jetzt von Greenberg vorgestellten  Post-hoc-Analyse war die Rate aller thromboembolischen Ereignisse mit 13,1% versus 15,5% im Rivaroxaban-Arm der Studie signifikant um 17% niedriger als im Placebo-Arm  (HR 0,83; 95% Konfidenzintervall  0,72-0,96). Darin enthalten sind eine signifikant um 36% niedrigere Rate für ischämische Schlaganfälle  (1,6% vs. 2,5%; HR 0,64; 95% CI 0,43-0,95) und eine tendenziell -  aber nicht signifikant - niedrigere Rate an Myokardinfarkten (2,1% vs. 2,5%; HR 0,.83; 95% CI 0.63-1.08). Auch im Hinblick auf plötzliche Herztode gab es einen entsprechenden Trend (7,6% vs. 8,5%, HR 0,88, 95% CI 0,73- 1,07).

Nach diesen Ergebnissen scheint Rivaroxaban in niedriger Dosierung das Risiko für thromboembolische Ereignisse bei Patienten  mit Herzinsuffizienz reduzieren zu können. Da es sich um eine Post-hoc-Analyse handelt, müsse das Ergebnis aber noch in einer prospektiven randomisierten Studie bestätigt werden, räumte Greenberg ein.

Studie bei mehr als 5.000 Patienten

In die COMMANDER-HF- Studie waren  5.025 Patienten mit dokumentierter  KHK und systolischer Herzinsuffizienz (linksventrikuläre Auswurffraktion ≤40%) aufgenommen worden. Bedingung war, dass sie kurz zuvor wegen dekompensierter Herzinsuffizienz behandelt worden sein mussten und zudem erhöhte Plasmaspiegel für natriuretische Peptide (BNP  ≥200 pg/ml oder NT-pro–BNP ≥800 pg/ml) aufwiesen. Patienten mit indizierter Antikoagulation aufgrund von Vorhofflimmern blieben ausgeschlossen. Die Teilnehmer wurden per Randomisierung entweder der Rivaroxaban-Gruppe oder Placebo-Gruppe zugeteilt und mit Rivaroxaban  (2,5 mg zweimal täglich) oder Placebo additiv zur Standardtherapie bei Herzinsuffizienz und KHK behandelt.

In den großen Studien  ATLAS ACS 2-TIMI 51 und COMPASS, in denen die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse durch Rivaroxaban  in niedriger Dosierung (2,5 mg zweimal täglich)  bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) bzw. stabiler  vaskulärer Erkrankung (KHK, PAVK) signifikant reduziert wurde, profitierte jeweils auch eine kleine Subgruppe von Patienten mit Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte von dieser Therapie.

Literatur

Vorgestellt in der Sitzung “Late Breaking Clinical Trial: Hot News in HF” beim Kongress der American Heart Association (AHA)  2018, 10. – 12. November, Chicago.

 

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