Nachrichten 17.11.2019

GALILEO: Rivaroxaban keine Option für die antithrombotische Therapie nach TAVI

In der antithrombotischen Behandlung nach katheterbasierter Aortenklappen-Implantation ist eine Antikoagulation mit Rivaroxaban angesichts damit verbundener Risiken keine Alternative zur derzeit empfohlenen Plättchenhemmer- Behandlung.

Vor rund einem Jahr hat der Hersteller Bayer AG in einem Rote-Hand-Brief über Zwischenergebnisse der Phase-III-Studie GALILEO  informiert, die zum vorzeitigen Stopp der Studie geführt haben. Danach war es unter einer bei Patienten mit Aortenstenose nach erfolgreicher Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) initiierten Antikoagulation mit dem Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban zu einer Zunahme von Gesamtmortalität und Thromboembolie- und Blutungsereignissen gekommen.

Jetzt hat Studienleiter Dr. George Dangas von der Icahn School of Medicine am Mount Sinai Hospital in  New York beim AHA-Kongress in Philadelphia die finalen Ergebnisse der GALILEO-Studie vorgestellt worden, die simultan im „New England Journal of Medicine“ publiziert wurden. Sie stehen in einem gewissen Gegensatz zu einer ebenfalls bei Kongress präsentierten CT-Substudie (GALILEO-4D), der zufolge Rivaroxaban subklinische Thrombosen auf den Klappensegeln der TAVI-Klappenprothesen und damit einhergehende Einschränkungen der Segelbeweglichkeit verringert hat. Die zuvor gehegte Hoffnung, dass sich dies günstig auf die Prognose auswirken würde, hat sich in GALILEO jedoch offensichtlich nicht erfüllt.

Mehr Todesfälle in der Rivaroxaban-Gruppe

Primärer Wirksamkeitsendpunkt der GALILEO-Studie ist eine Kombination aus Gesamtmortalität und thromboembolischen Ereignissen (Schlaganfall, Herzinfarkt, systemischen Embolien,  tiefer Venenthrombose, symptomatische Klappenthrombose und Lungenembolie).

Mit 105 Ereignissen (9,8 pro 100 Patientenjahre) versus 78 Ereignissen (7,2 pro 100 Patientenjahre) war das Risiko für diesen Endpunkt in der Rivaroxaban-Gruppe signifikant um 35% höher als in der Vergleichsgruppe mit Plättchenhemmer-Therapie (Hazard Ratio [HR] 1,35; 95% Konfidenzintervall [CI] 1,01-1,81, p=0,04). Mit 64 Todesfällen (5,8 pro 100 Patientenjahre) versus 38 Todesfällen (3,4  pro 100 Patientenjahre) schnitt die Rivaroxaban-Gruppe auch beim Endpunkt Gesamtmortalität signifikant schlechter ab als die Vergleichsgruppe (HR 1,69; 95% CI 1,13-2,53, p=0,009).

Schwere, lebensbedrohende oder mit Behinderungen einhergehende Blutungen (primärer Sicherheitsendpunkt) wurden unter Rivaroxaban tendenziell häufiger beobachtet (46 versus 31 Ereignisse, HR 1,50; 95% CI 0.95-2,37, p=0,08). Auch in anderer Form klassifizierte Blutungen (VARC major, TIMI major/minor, ISTH major oder BARC type 2, 3, oder 5) traten unter Rivaroxaban im Vergleich jeweils häufiger auf.

Bei Patienten ohne Indikation für eine orale Antikoagulation nach TAVI war eine antithrombotische Strategie mit Rivaroxaban 10 mg täglich in der GALILEO-Studie im Vergleich zu einer Plättchenhemmer-basierten Therapie mit einem erhöhten Risiko für Tod, thromboembolischen Ereignissen und Blutungen assoziiert,  fasste Dangas das Studienergebnis zusammen.

Gründe für höhere Mortalität derzeit unklar

Die Gründe für die höhere Mortalität in der Rivaroxaban-Gruppe, die vor allem einer Zunahme von nicht kardiovaskulär bedingten Todesfällen geschuldet ist, sind derzeit unklar. Ein direkter Zusammenhang mit der Zunahme von thromboembolischen Ereignissen und Blutungen sei nicht ersichtlich, so Dangas.

Ziel der randomisierten Phase-III-Studie GALILEO war, Wirksamkeit und Sicherheit  einer  Rivaroxaban-basierten Antikoagulation nach erfolgreicher TAVI bei 1644 Patienten (mittleres Alter 80,6 Jahre) ohne jede Indikation für eine Antikoagulation im Vergleich zu  einer Plättchenhemmer-basierten Strategie zu untersuchen.  Der Rivaroxaban-Gruppe zugeteilten Patienten erhielt 10 mg Rivaroxaban einmal täglich plus 75-100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) einmal täglich über 90 Tage, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit 10 mg Rivaroxaban einmal täglich. Die Patienten der Vergleichsgruppe erhielten 75 mg Clopidogrel plus 75-100 mg ASS einmal täglich über 90 Tage, gefolgt von ASS allein.

CT-Substudie dokumentiert Vorteil von Rivaroxaban

Die Ergebnisse der GALILEO-Hauptstudie stehen im Kontrast zu den positiven Ergebnissen der Substudie GALILEO-4D, die Dr. Ole De Backer aus Kopenhagen beim AHA-Kongress vorgestellt hat. Im Rahmen dieser Substudie waren 231 Studienteilnehmer rund 90 Tage nach Randomisierung einer 4D-CT-Scan-Untersuchung unterzogen worden.

Die Analyse der Befunde ergab, dass subklinische Klappensegelthrombosen, die als Segelverdickung charakterisiert werden und mit eingeschränkter Segelbewegung einhergehen, unter Rivaroxaban signifikant seltener waren als unter Plättchenhemmer-Therapie. Dieser nur in der kardialen Bildgebung sichtbare Vorteil ist aber ganz offensichtlich ohne jede klinische Auswirkung geblieben.  

Bedarf an weiterer Forschung

GALILEO ist eine von mehreren klinischen Studien,  in denen es um die noch ungeklärte Frage der optimalen antithrombotischen Therapie nach TAVI geht. Derzeit sollte den  ESC-Leitlinien zufolge bei niedrigem Blutungsrisiko eine duale Plättchenhemmung über drei bis sechs Monate in Betracht gezogen werden, gefolgt von einer plättchenhemmenden Monotherapie. Bei erhöhtem Blutungsrisiko kann von Anfang an eine Monotherapie nach TAVI erwogen werden. 

Zu erwarten ist, dass laufende Studien wie ATLANTIS, AVATAR ENVISAGE-TAVI-AF und POPular-TAVI zur weiteren Klärung des möglichen Stellenwerts der oralen Antikoagulation nach TAVI beitragen werden.

Literatur

Vorgestellt in der Sitzung „Late-breaking Science 3“ beim Kongress der American Heart Association (AHA), 16. – 18. November 2019, Philadelphia

Dangas G.D. et al. Rivaroxaban after transcatheter aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2019; online 16. November

De Backer O. et al.: Reduced leaflet motion after transcatheter aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2019; online 16. November.

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