Nachrichten 18.11.2019

Nach Schlaganfall: Intensivere Lipidsenkung bietet mehr kardiovaskulären Schutz

Patienten, bei denen nach ischämischem Schlaganfall oder TIA das LDL-Cholesterin auf Werte unter 70 mg/dl gesenkt wird, sind deutlich seltener von kardiovaskulären Ereignissen betroffen als Patienten mit LDL-Werten im Zielbereich zwischen 90 und 110 mg/dl.

Die für die Cholesterinsenkung bei Koronarerkrankungen geltende Devise, dass „the lower, the better“ ist, scheint auch auf die Sekundärprävention nach Schlaganfall übertragbar zu sein. Dafür sprechen Ergebnisse der Treat Stroke to Target-Studie, die Professor Pierre Amarenco aus Paris beim AHA-Kongress vorgestellt hat. Sie zeigen, dass Patienten mit atherosklerotisch bedingtem Schlaganfall oder TIA bei einer Lipidsenkung mit 70 mg/dl als LDL-Zielwert besser vor kardiovaskulären Ereignissen geschützt waren als Patienten, bei denen eine weniger strikte LDL-C-Senkung auf Werte im Bereich zwischen 90 mg/dl und 110 mg/dl angestrebt worden war.

Eine intensive Cholesterinsenkung nach akutem Schlaganfall werde schon heute etwa in den gemeinsamen Leitlinien der kardiologischen und neurologischen US-Fachgesellschaften AHA und ASA empfohlen, erinnerte Amarenco. Allerdings sei nicht genau spezifiziert, wie niedrig der therapeutisch anzustrebende LDL-C-Wert optimalerweise sein sollte.

Was ist der optimale LDL-Zielwert nach Schlaganfall?

Die 2006 publizierte SPARCL-Studie ist bislang die einzige randomisierte placebokontrollierte Studie, die Aufschluss über Wirksamkeit und Sicherheit einer Statin-Therapie (Atorvastatin 80 mg/Tag) nach Schlaganfall geben kann. Bei Schlaganfall-Patienten ohne bekannte Koronarerkrankung konnte damit das Risiko für Hirninsult-Rezidive um 16% reduziert werden. Im Nachhinein stellte sich heraus, dass Patienten, bei denen sehr niedrige LDL-Werte erreicht worden waren, von einer noch stärkeren Risikoreduktion um 28% profitiert hatten.

Vor diesem Hintergrund haben Amarenco und sein Team die 2010 gestartet Treat Stroke to Target-Studie auf den Weg gebracht, an der 61 Zentren und Frankreich und später auch 16 Zentren in Südkorea beteiligt waren. Das Studienprotokoll sah ursprünglich den Einschluss von 3786 Patienten mit erwarteten 385 primären Endpunktereignissen vor. Finanzielle Restriktionen führten dann aber zu einem vorzeitigen Studienende.

Weniger Studienteilnehmer als geplant

De facto konnten nur 2860 Patienten aufgenommen werden, bei denen in einem medianen Follow-up von 3,5 Jahren 277 Ereignisse aufgetreten waren. Sie hatten kurz zuvor entweder einen ischämischen Schlaganfall (86%) oder eine TIA (14%) erlitten. Zudem mussten bei ihnen Hinweise auf eine atherosklerotische Erkrankung wie Stenosen in Hirngefäßen, Plaques im Aortenbogen oder eine bestehende KHK vorhanden sein.

Aufgeteilt auf zwei Gruppen war bei den Teilnehmern entweder eine intensive LDL-C-Senkung auf Werte unter 70 mg/dl (Lower-Target-Gruppe) oder eine Absenkung in den Bereich zwischen 90 mg/dl und 110 mg/dl (Higher-Target-Gruppe) angestrebt worden. Die Wahl der Medikation (Statine plus gegebenenfalls Ezetimib) blieb den Zentren überlassen. Von einem mittleren Ausgangswert von 135 mg/dl wurden die LDL-Cholesterinspiegel der Teilnehmer im Mittel auf 65 mg/dl (Lower-Target-Gruppe) und 96 mg/dl (Higher-Target-Gruppe) reduziert.

Risikoreduktion um 22% durch intensivere Lipidsenkung

Dieser absolute LDL-Unterschied von 31 mg/dl hatte Auswirkung auf den primären Studienendpunkt, der sich aus den Ereignissen ischämischer Schlaganfall, Myokardinfarkt, als dringend erachtete Revaskularisation von Koronar- oder Karotisarterien und kardiovaskulär verursachter Tod zusammensetzte. Mit 8,5% versus 10,9% war die Inzidenzrate für diesen Endpunkt am Ende in der Gruppe mit intensiverer LDL-C-Senkung signifikant um 22% niedriger als in der Vergleichsgruppe mit weniger ambitionierter Lipidsenkung (adjustierte Hazard Ratio 0,78; 95% Konfidenzintervall 0,61 -0,98; p=0,036).

Die intensivere Lipidsenkung ging mit einer Zunahme von intrakraniellen Blutungen einher (1,3% vs. 0,9%, HR 1,38), die sich aber als nicht statistisch signifikant erwies.


Literatur

Amarenco P.: Benefit of a Target LDL Cholesterol Less Than 70 mg/dl After an Ischemic Stroke of Atherosclerotic Origin, the Treat Stroke to Target Trial Results, vorgestellt beim AHA-Kongress 2019, 16. – 18. November 2019, Philadelphia


Amarenco P. et al.: A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2019, online 18. November. DOI: 10.1056/NEJMoa1910355

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