Nachrichten 16.11.2019

Stabile KHK: Keine Prognoseverbesserung durch Herzkatheter in bislang größter Studie

Die Hoffnung, einen prognostischen Nutzen der invasiven Revaskularisation durch perkutane Koronarintervention (PCI) bei stabiler KHK nachweisen zu können, hat sich in der bis dato größten Studie nicht erfüllt. Ein symptomatischer Nutzen konnte dagegen sehr wohl gezeigt werden.

Wer erwartet hat, dass die ISCHEMIA-Studie endlich den erhofften Beleg für eine Prognoseverbesserung durch perkutane Koronarintervention (PCI) bei Patienten mit stabiler KHK liefern würde, wird enttäuscht. Im Vergleich zu einer initial konservativen Strategie mit alleiniger medikamentöser Therapie konnte eine Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen durch eine zusätzliche Strategie mit invasiver Koronarangiografie plus Revaskularisation per Herzkatheter (oder gegebenenfalls Bypass-OP) nicht nachgewiesen werden.

Aufgrund der Ausschlusskriterien der ISCHEMIA-Studie sind ihre Ergebnisse allerdings nicht auf Patienten mit akutem Koronarsyndrom (in den letzten zwei Monaten), mit stark ausgeprägten Angina-Beschwerden, mit Hauptstammstenose oder Herzinsuffizienz mit eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion übertragbar.

Studienleiterin Dr. Judith Hochman vom Langone Medical Center in New York hat die noch unpublizierten ISCHEMIA-Ergebnisse aktuell bei AHA-Kongress in Philadelphia vorgestellt.

In einem Punkt erwies sich die invasive Revaskularisation allerdings als überlegen: Symptomatik und Lebensqualität von stabilen KHK-Patienten mit dokumentierter Ischämie und Angina-pectoris-Beschwerden wurden durch sie stärker verbessert als durch eine  optimale medikamentöse Therapie (OMT) allein. Je häufiger die Beschwerden auftraten, desto stärker war der symptomlindernde Effekt.

Kein Unterschied beim primären Studienendpunkt

Ein über die Wirkung einer OMT hinausgehender prognostischer Nutzen der invasiven Therapie war hingegen weder beim primären kombinierten Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nichttödlicher Myokardinfarkt, Reanimation nach Herzstillstand, Klinikeinweisungen wegen instabiler Angina pectoris oder wegen Herzinsuffizienz) noch bei einem aus zwei „harten“ klinischen  Ereignissen  (kardiovaskulärer Tod, nichttödlicher Myokardinfarkt) zusammengesetzten Endpunkt zu beobachten.

Nach einer medianen Follow-up-Dauer von 3,3 Jahren waren die Raten für den primären 5-Komponenten-Endpunkt mit 13,3% (invasive Strategie) und 15,5% (OMT-Strategie) nicht signifikant unterschiedlich (Hazard Ratio [HR] 0,93; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,80 – 1,08). In den ersten zwei Jahren war die Ereignisrate – getrieben durch eine relative Zunahme von prozeduralen Herzinfarkten – in der Gruppe mit invasiver Strategie höher als in der OMT-Gruppe. Dann kreuzten sich die Ereigniskurven:  In den folgenden zwei Jahren war die Ereignisrate dann – primär bedingt durch eine relative Abnahme spontaner Herzinfarkte – in der initial invasiv behandelten Gruppe niedriger als unter alleiniger OMT.

Initial mehr prozedurale Herzinfarkte

Ähnlich war das Verlaufsmuster beim „harten“ 2-Komponenten-Endpunkt. Auch hier war die Ereignisrate bei invasiver Strategie zunächst höher, danach jedoch niedriger als in der konservativ behandelten Gruppe. Die Unterschiede in beiden Phasen glichen sich weitgehend aus. Demensprechend waren auch die Ereignisraten für diesen sekundären Endpunkt mit 11,7% (invasive Strategie)  und 13,9% (konservative Strategie) nach vier Jahren nicht signifikant unterschiedlich (HR 0,90; 95% CI 0,77-1,06). Die Raten für die Gesamtmortalität waren mit  6,5% und 6.4% nach vier Jahren relativ niedrig und praktisch identisch.

Symptomverbesserung nur, wenn Symptome vorhanden waren

Die Ergebnisse zum Effekt auf Symptomatik und Lebensqualität hat Dr. John Spertus vom Saint Luke’s Mid America Heart Institute in Kansas City in einer separaten Präsentation beim AHA-Kongress vorgestellt. Grundlage seiner Analyse bilden mithilfe eines Fragebogens (Seattle Angina Questionaire) nach drei, 12 und 36 Monaten bei jeweils rund 2.300 Patienten in beiden Behandlungsgruppen erhobene Daten. Nach deren Angaben hatten  rund 20% in den vier Wochen vor Studienbeginn täglich oder wöchentlich und 44% mehrmals im Monat pektanginöse Symptome verspürt, während bei rund 35% in dieser Zeit keine Beschwerden aufgetreten waren.

Wie Spertus berichtete, ging die invasive Strategie mit einer signifikanten und anhaltenden Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich zur konservativen Strategie geführt. Davon profitierten allerdings nicht überraschend nur jene Patienten, bei denen nach eigenen Angaben zuvor auch tatsächlich Beschwerden aufgetreten waren,  nicht aber Patienten ohne Symptome. So waren von den Patienten mit täglich oder wöchentlich aufgetretenen Angina-Beschwerden bei konservativer Therapie nur 15%, bei invasiver Therapie hingegen 45% komplett beschwerdefrei.

In die 2012 gestartete ISCHEMIA-Studie waren 8518 Patienten aufgenommen worden, von denen de facto 5179 in die beiden Studienarme randomisiert worden sind. Bei den 3339 Patienten, die durch das Screenung-Raster fielen, waren ungeschützte Hauptstammstenosen, das Fehlen signifikanter Koronarobstruktionen in der koronaren CT-Angiografie sowie ein nicht ausreichender Schweregrad der Ischämie die Hauptgründe für den Ausschluss von der Studienteilnahme.

Hauptstammstenosen per Kardio-CT ausgeschlossen

Anders als in den vorangegangenen Studien waren alle potenziellen ISCHEMIA-Teilnehmer zunächst zwecks Ischämie-Nachweis einem nicht-invasiven kardialen Stress-Test (mit oder ohne Bildgebung) unterzogen worden. Nur Patienten mit dokumentierten mäßiggradigen bis schweren Myokardischämien sind dann - nach vorherigem Ausschluss einer Hauptstammstenose durch eine verblindete CT-Koronarangiografie - per Randomisierung zwei Behandlungsgruppen zugeteilt worden.

Die Behandlung erfolgte dann entweder in invasiver Form (PCI/Stent oder Bypass-Operation additiv zu einer optimierten medikamentösen Therapie) oder zunächst in konservativer Form mit einer alleinigen OMT und einer Herzkatheteruntersuchung nur in Fällen, in denen die medikamentöse Therapie als nicht ausreichend erachtet wurde.

Von den randomisierten Patienten hatten sich 75% via bildgebendem Stresstest und 15 via Belastungstest für die Studienteilnahme  qualifiziert. Die zentrale Analyse der Befunde ergab bei 54% ein schwere Ischämie, bei 33,0% eine moderate und bei 12% eine nur mild ausgeprägte oder keine Ischämie. Von den Patienten, die einer koronaren CT-Angiografie unterzogen worden waren (73%), hatten 79% eine koronare Mehrgefäß-Erkrankung, 87% Koronarläsionen im Ramus interventricularis anterior (RIVA/LAD) und  47% proximale RIVA-Stenosen.

Literatur

Hochman J.: International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches: Primary Report of Clinical Outcomes.

Spertus J.: International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches: Chronic Kidney Disease: Primary Report of Quality of Life Outcomes

Vorgestellt beim Kongress der American Heart Association (AHA) 2019, 16. – 18. November 2019, Philadelphia

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