Nachrichten 27.11.2019

TWILIGHT: ASS absetzen auch nach Koronarsyndrom ohne ST-Hebung sicher

Nach initialer dualer Plättchenhemmung mit Ticagrelor plus ASS kann die ASS-Therapie auch bei instabiler Angina oder NSTEMI drei Monate nach PCI sicher abgesetzt werden. Das zeigt eine Subgruppenanalyse der TWILIGHT-Studie.

In der TWILIGHT-Studie war gezeigt worden, dass Patienten mit akutem Myokardinfarkt oder instabiler Angina, die eine duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) mit Ticagrelor und ASS erhalten, keine Zunahme kardiovaskulärer Endpunkte – Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall – fürchten müssen, wenn ASS drei Monate nach der perkutanen Koronarintervention (PCI) abgesetzt wird. Gleichzeitig und erwartungsgemäß war das Blutungsrisiko relevant geringer.

Die Studienärzte haben sich jetzt noch einmal in die TWILIGHT-Daten vertieft und Subgruppen angesehen, die sie bei der Jahrestagung der American Heart Association (AHA) in Philadelphia diskutierten. So berichtete Dr. Usman Baber von der Icahn School of Medicine an der Mount-Sinai-Klinik in  New York über die immerhin gut 4600 Patienten starke Subgruppe der Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS), darunter rund die Hälfte mit einem Nicht-ST-Hebungs-Infarkt (NSTEMI) und die andere Hälfte mit instabiler Angina pectoris. Es wurden also jene knapp 50% der TWILIGHT-Patienten ausgeklammert, die einen ST-Hebungs-Infarkt (STEMI) hatten.

Die Patienten mit NSTE-ACS hatten ein gemischtes Risikoprofil. Rund jeder sechste hatte sechs oder mehr klinische oder angiografische Risikofaktoren, rund die Hälfte immerhin vier oder fünf.

Weniger Blutungen ohne Zunahme von ischämischen Ereignissen

 Die Ergebnisse decken sich weitgehend mit denen der Primäranalyse. 3,6% der Patienten in der Interventionsgruppe mit frühem ASS-Stopp und 7,6% der Patienten in der Gruppe mit durchgehender DAPT hatten ein Blutungsereignis Grad 2, 3 oder 5 auf der BARC-Skala, dem primären Endpunkt von TWILIGHT. Die absolute Risikoreduktion beträgt also 4%, entsprechend einer Number-needed-to-Treat (NNT) von 25. Sie ist damit sogar etwas besser als die 3,1% (NNT 32) der Gesamtpopulation. (HR 0,47; 95%-KI 0,36-0,61)

Bei den ischämischen Ereignissen – Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall – gab es, ebenfalls im Einklang mit der Primäranalyse, mit 4,3% gegenüber 4,4% keinen größeren Unterschied. Beides, die signifikante Verringerung der Blutungen und die Konstanz bei den ischämischen Ereignissen, galt unabhängig vom Risikoprofil und auch unabhängig davon, ob ein NSTEMI oder eine instabile Angina pectoris der Anlass für die PCI waren.

Der Nutzen der frühen ASS-Beendigung nahm mit zunehmender Zahl der Risikofaktoren sogar leicht zu. Die absolute Risikoreduktion hinsichtlich Blutungen bei Patienten mit sechs oder mehr Risikofaktoren (n=796) betrug immerhin 5,8% (NNT 17). Auch bei diesen Höchstrisiko-Patienten gab es keinen Unterschied bei den ischämischen Ereignissen.

Literatur

Baber U. TWILIGHT-ACS – Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention for Acute Coronary Syndrome, Late Breaking Science IV. Vorgestellt beim Kongress der American Heart Association (AHA) 2019; 16. - 18. November 2019, Philadelphia

Mehran R et al. Ticagrelor With or Without Aspirin in High-Risk Patients After PCI. N Engl J Med 2019; 381:2032-42

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