In der antithrombotischen Therapie  nach Stent-Implantation bei KHK- Patienten mit Vorhofflimmern geht der Trend klar in Richtung duale Regime ohne ASS. Allerdings könnte es klug sein, an ASS in bestimmten Fällen zumindest für ein Monat festzuhalten.

Die Antwort auf die Frage, welche antithrombotische Therapie KHK-Patienten mit  Vorhofflimmern nach akutem Koronarsyndrom (ACS) und/oder perkutaner Koronarintervention (PCI)  idealerweise erhalten sollten, fällt bekanntlich schwer. Nach herkömmlicher Sichtweise wäre bei ihnen eine antithrombotische Triple-Therapie aus ASS, einem P2Y12-Inhibitor wie Clopidogrel und einem Antikoagulans (NOAK oder Vitamin-K-Antagonist) indiziert. Wegen des mit einer solchen Triple-Therapie einhergehenden hohen Blutungsrisiko ist in klinischen Studien nach besser verträglichen dualen Kombinationen etwa aus NOAK und P2Y12-Inhibitor unter Verzicht auf  ASS gefahndet worden.

AUGUSTUS-Substudie zu Stentthrombosen

Eine dieser Studien ist AUGUSTUS. In dieser Studie  hat sich  bei Patienten, die wegen Vorhofflimmern, ACS und/oder PCI sowohl eine Antikoagulation als auch Thrombozytenhemmung  benötigten, eine duale Kombination aus dem NOAK Apixaban plus einem P2Y12-Hemmer wie Clopidogrel als eindeutig beste Wahl unter vier verglichenen Regimen erwiesen. Sowohl eine duale Kombination mit dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin als auch eine Triple-Kombinationen mit Hinzunahme von ASS schnitten im Vergleich dazu durchweg schlechter ab. Im Vergleich zum VKA reduzierte Apixaban sowohl Blutungen als auch Klinikeinweisungen, während ASS in der Triple-Kombination nur das Blutungsrisiko erhöhte, ischämische Ereignisse aber nicht signifikant reduzierte.

Nach Stent-Implantation von vorherein bei allen Patienten auf ASS zu verzichten, ist aber möglicherweise auch nicht die beste Strategie. Zumindest eine auf einen Monat befristete initiale ASS-Therapie könnte klinisch von Vorteil sein. Das legen Ergebnisse einer neuen AUGUSTUS-Substudie nahe, in der die Autoren gezielt das Auftreten von Stenthrombosen  untersucht  haben. Dabei verglichen sie die Inzidenzen dieser thrombotischen  Komplikation  unter Apixaban versus VKA sowie unter ASS versus Placebo.

Gefahrenzone sind die ersten 30 Tage nach PCI

Von den mehr als 4600 Studienteilnehmern waren 3498 im Rahmen der Index-PCI mit Koronarstents versorgt worden. Innerhalb von sechs Monaten waren bei diesen Patienten 20 (0,6%) als „definitiv“ und 10 (0,3%) als „wahrscheinlich“ klassifizierte Stentthrombosen aufgetreten. Die Mehrzahl der Ereignisse, nämlich 24 von 30 (80%), wurde innerhalb der ersten 30 Tage nach Stentimplantation beobachtet, berichtete Dr. Renato Lopes vom Duke University Medical Center in Durham beim AHA-Kongress in Philadelphia.

Von den 30 betroffenen Patienten hatten 28 Clopidogrel und 2 Ticagrelor zur Thrombozytenhemmung eingenommen. In 21 Fällen manifestierten sich die Stentthrombosen klinisch als akuter Myokardinfarkt, 12 Betroffene starben noch am Tag des thrombotischen Ereignisses.

Das Risiko für Stentthrombosen war unter Apixaban (versus VKA) relativ um 24%  (13 vs. 17 Ereignisse, 0,74% vs. 0,97%) und unter ASS (versus Placebo) relativ um 42% niedriger (11 vs. 19 Ereignisse, 0,63% vs. 1,08%).

Individualisierte Therapieentscheidung

Nach koronarem Stenting bei Patienten mit Vorhofflimmern sind Stentthrombosen somit insgesamt seltene Ereignisse, die mehrheitlich im ersten Monat nach PCI auftreten, wobei das Risiko unter Apixaban (versus VKA) und ASS (versus Placebo) niedriger ist, fasste Lopez die Ergebnisse der Substudie zusammen. Er und seine Kollegen errechneten, dass im ersten Monat nach PCI im Schnitt 176 Patienten ASS erhalten mussten, um eine Stentthrombose zu verhindern (Number Needed to Treat: 176), während  gleichzeitig pro 100 mit ASS Behandelte eine Blutung auftrat (Number Needed to Harm: 100).

Zumindest bei Patienten mit einem hohen Risiko für Stentthrombosen bei zugleich akzeptablem Blutungsrisiko könnte es daher von Vorteil sein, zur Prävention von Stentthrombosen für eine befristete Dauer von 30 Tagen nach Stentimplantation ASS in Kombination mit Antikoagulation und P2Y12-Inhibition weiter zu verabreichen statt sofort abzusetzen, so Lopez.  Hier sei eine individualisierte Therapieentscheidung gefragt. Weitere Studien seien notwendig, um jene Patienten, die von einer kurzfristigen Triple-Therapie inklusive ASS nach PCI profitieren, besser identifizieren zu können.