Nachrichten 19.11.2020

Herzinfarkt ohne Obstruktion: Genauer hinschauen lohnt sich!

Was ist los bei Frauen mit Herzinfarkt ohne höhergradige Koronarstenose? Die HARP-Studie zeigt jetzt, dass OCT und Kardio-MRT überraschend häufig eine Antwort finden. Und die heißt meistens nicht Spasmus.

Myokardinfarkte mit Symptomatik und typischer Troponin-Kurve, bei denen sich in der Angiografie keine ursächliche Koronarläsion identifizieren lässt, sind nicht die Regel, aber auch nicht selten. 

MINOCA wird vorschnell auf Koronarspasmus geschoben

Je nach Studie liegt diese „myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries“ (MINOCA) genannte Konstellation bei 6% bis 15% der Infarktpatienten vor, und sie betrifft Frauen deutlich häufiger als Männer. „Koronarspasmus“ ist oft die Arbeitsdiagnose, die dann schulterzuckend gestellt wird. 

Bei der virtuellen AHA-Tagung wurden jetzt die Ergebnisse der Studie Women’s Heart Attack Research Program (HARP) vorgestellt und parallel in Circulation veröffentlicht. Sie werfen ein etwas anderes Licht auf den MINOCA.

Die von Prof. Harmony Reynolds von der Grossman School of Medicine in New York geleitete HARP-Studie umfasste 301 Frauen mit klinischer Myokardinfarktdiagnose ohne EKG-Zeichen eines ST-Hebungsinfarkts an 16 Zentren in den USA. Die Frauen wurden primär per Koronarangiografie diagnostiziert. Bei jenen 170 Patientinnen, bei denen sich in allen großen Koronararterien nur Stenosen mit weniger als 50% Lumen-Einengung zeigten, wurde ein MINOCA diagnostiziert. Diese Frauen erhielten zusätzlich eine optische Kohärenztomografie (OCT) und außerdem im Anschluss an die invasive Diagnostik, innerhalb einer Woche, ein kardiales MRT.

Viele Plaquerupturen, nur eine Dissektion

Bei der OCT ging es darum, mögliche nicht-stenotische Infarktläsionen zu identifizieren. Die MRT suchte neben Hinweisen auf ischämische Ereignisse – Infarktnarben oder myokardiale Ödeme, die zu einem koronaren Versorgungsgebiet passen – auch nach anderen kardialen Pathologien wie Myokarditis oder Takotsubo-Syndrom. Letztlich gelang bei 145 von 170 Frauen eine vollständige OCT, und von diesen konnte bei 116 ein Kardio-MRT angeschlossen werden. Rund ein Drittel der Frauen fiel aus der ausführlichen Diagnostik also heraus.

Bei den Frauen, bei denen sie durchführbar war, erwies sich die intensivierte Ursachensuche in jedem Fall als außerordentlich erfolgreich: So fand sich bei immerhin 46% der Frauen mit durchführbarer OCT eine definitive oder mögliche Infarktläsion („culprit lesion“). Das war in der Regel eine Plaqueruptur, aber auch Hohlräume innerhalb der Plaques sowie Plaques mit geschichteter Anatomie kamen vor und wurden gezählt. Hinweise auf Koronarspasmen waren dagegen die absolute Ausnahme, und ein Hinweis auf eine Dissektion einer Koronararterie fand sich nur bei einer einzigen Patientin.

Bei der großen Mehrheit der MINOCA-Patientinnen findet sich eine Ursache

Bei den 116 Frauen mit durchführbarer Kardio-MRT waren drei von vier Untersuchungen auffällig, und von diesen wiederum hatten erneut drei Viertel einen zu Ischämie passenden MRT-Befund. Ein Viertel der pathologischen Befunde – 20% aller Frauen mit MRT-Befund – wies andere, nicht-koronarischämische Pathologien auf. Unter den nicht-ischämischen Befunden war die Myokarditis mit einem Anteil von drei Vierteln am häufigsten. Immerhin ein Siebtel der nicht-ischämischen Befunde im MRT deutete in Richtung Takotsubo-Syndrom.

Zusammengenommen konnte also bei 84 % jener Frauen mit MINOCA, bei denen das komplette Bildgebungsprogramm mit OCT und Kardio-MRT durchführbar war, eine Ursache für den „unklaren“ symptomatischen Troponin-Anstieg gefunden werden, und in zwei von drei Fällen war es eine ischämische Ursache. Reynolds betonte, dass die detaillierte, multimodale Ursachensuche für die betroffenen Frauen unmittelbare Konsequenzen habe. Das gelte nicht nur für die OCT, die Koronarläsionen findet, die sonst übersehen worden wären, sondern auch für die Kardio-MRT, die zumindest einem Teil der Frauen eine dauerhafte, multimedikamentöse Sekundärprävention ersparen kann, weil eine nicht atherosklerotische Ursache gefunden werde.

Das Bauchgefühl reicht nicht immer aus

Die Detailanalyse der HARP-Studie zeigt auch und einmal mehr den Wert der zusätzlichen OCT bei der Abklärung. Es reicht nicht, wenn der Kardiologe unkritisch stenosierte Koronargefäße auf Basis von Bauchgefühl mit einer perkutanen Intervention versorgt. Zwar fanden sich in der Tat weniger OCT-Befunde bei Frauen mit völlig normalem Angiogramm. Bei pathologischem Angiogramm korrelierten die OCT-Läsionen aber nicht mit dem Stenosegrad: Es war keineswegs immer die visuell engste Stelle, an der sich dann auch die Culprit-Lesion in der OCT fand.

Insgesamt liefert die HARP-Studie für Reynolds ein starkes Argument, bei Frauen mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt und fehlenden hochgradigen Koronarstenosen den zusätzlichen diagnostischen Aufwand zu betreiben: Frauen mit leichten Troponin-Anstiegen sollten nicht einfach nach Hause geschickt werden, wenn die Angiografie nicht beeindruckend aussehe, so die Kardiologin.

Literatur

Reynolds HR et al. Coronary Optical Coherence Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging to Determine Underlying Causes of MINOCA in Women. Circulation 2020; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052008

Reynolds HR. Coronary OCT and Cardiac MRI to Determine Underlying Causes of Minoca in Women. vorgestellt bei der Late-Breaking Science-Session III, 14.11.2020, American Heart Association Scientific Sessions 2020

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