Nachrichten 11.11.2020

Metaanalyse zeigt: Nie zu alt für die Cholesterinsenkung

Cholesterinsenkende Therapien sind bei älteren Patienten (über 75 Jahre) bezüglich der Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen mindestens ebenso wirksam wie bei jüngeren Patienten, belegen Ergebnisse einer neuen Metaanalyse randomisierter Studien.

Eine cholesterinsenkende Therapie mit Statinen beugt kardiovaskulären Ereignissen vor, haben viele randomisierte kontrollierte Studien übereinstimmend gezeigt. Eine in der Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration vereinigte Forschergruppe hat vor einiger Zeit alle relevanten Statin-Studien in einer Metaanalyse ausgewertet. Das zentrales Ergebnis: Mit jeder Reduktion des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l (39 mg/dl) verringert sich das Risiko für vaskuläre Ereignisse relativ um 21%.

Aufgrund des geringen Anteils an über 75-jährigen Teilnehmern in diesen Studien galt die Evidenz für den Nutzen einer Cholesterinsenkung bei Menschen dieser Altersgruppe bislang jedoch als relativ schwach. Eine internationale Forschergruppe um Prof. Marc Sabatine vom Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, hat deshalb jetzt die klinische Wirksamkeit cholesterinsenkender Therapien bei älteren Patienten auf einer solideren Datenbasis analysiert.

Daten von knapp 21.500 älteren Patienten analysiert

In ihrer erweiterten Metaanalyse kommt die Gruppe zu dem eindeutigen Ergebnis, dass eine Cholesterinsenkung mit Statinen sowie anderen Lipidsenkern (Ezetimib, PCSK9-Hemmer) auch bei Patienten im Alter über 75 Jahre die Inzidenz von vaskulären Ereignissen deutlich und in ähnlichem Maß wie bei jüngeren Patienten verringert. Signifikante Reduktionen ergaben sich dabei im Hinblick sowohl auf kardiovaskuläre Todesfälle als auch Herzinfarkte, Schlaganfälle und koronare Revaskularisationen.

Die Gruppe um Sabatine hat für ihre Metaanalyse Daten von 21.492 Patienten im Alter von mindestens 75 Jahren (8,8%) aus 29 randomisierten Studien mit insgesamt 244.090 Studienteilnehmern herangezogen. Die meisten der älteren Patienten (54,7%) hatten an Statin-Studien teilgenommen, 28,9% an Studien mit Ezetimib und die übrigen 16,4% an Studien mit PCSK9-Hemmern. Die Follow-up-Dauer bewegte sich zwischen 2,2 und 6 Jahren.

Vaskuläre Ereignisse relativ um 26% reduziert

In der Zeit der Nachbeobachtung traten insgesamt 3.519 schwerwiegende vaskuläre Ereignisse auf. Das sind die ermittelten Effekte cholesterinsenkender Therapien auf das Risiko für entsprechende Ereignisse:

  • Pro LDL-C-Senkung um 1 mmol/l wurde das Risiko für vaskuläre Ereignisse bei älteren Patienten in signifikantem Maß relativ um 26% reduziert (Relatives Risiko [RR]: 0,74; 95% Konfidenzintervall [KI]:  0,61–0,89; p=0,0019).
  • Im Vergleich zur relativen Risikoreduktion bei jüngeren Patienten – diese betrug 15% – bestand dabei kein signifikanter Unterschied (RR: 0,85, 95% KI: 0,78–0,92; p-Wert für Interaktion = 0,37).
  • Bezüglich der relativen Risikoreduktion bei älteren Patienten bestand kein signifikanter Unterschied zwischen Statinen (RR: 0,82; 95% KI: 0,73–0,91) und der LDL-C-Senkung mit Nicht-Statinen (RR: 0,67; 95% KI: 0,47–0,95, p-Wert für Interaktion 0,64))
  • Signifikante relative Risikoreduktionen pro 1 mmol/l LDL-C-Senkung ergaben sich für alle vier Komponenten des kombinierten Endpunktes, und zwar für die kardiovaskuläre Mortalität um 15% (RR: 0,85; 95% KI: 0,74–0,98), für Myokardinfarkte um 20% (RR: 0,80; 95% KI: 0,71–0,96), für Schlaganfälle um 27% (RR: 0,73; 95% KI: 0,61–0,87 und für koronare Revaskularisationen um 20% (RR: 0,80; 95% KI: 0,66–0,96).

Leitlinien-Empfehlung erhält mehr Gewicht

Viele Patienten im Alter von 75 Jahren lebten heute noch weitere zehn Jahre oder länger. Menschen in dieser Altersgruppe hätten ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Deshalb sei zu erwarten, dass – bei gleicher relativer Risikoreduktion – der absolute Nutzen der Cholesterinsenkung in dieser Altersgruppe größer ist als bei jüngeren Patienten, so die Autoren der Metaanalyse.

Nach ihrer Einschätzung verleihen die Ergebnisse der Metaanalyse der bisher wegen unzureichender Evidenz relativ zurückhaltenden Leitlinien-Empfehlung, auch ältere Patienten mit cholesterinsenkenden Therapien zu behandeln, nun ein deutlich stärkeres Gewicht. Das bedeute jedoch nicht, dass mit einer lipidsenkenden Therapie erst im höheren Alter begonnen werden sollte. Diese Therapie sollte vielmehr bei einem erhöhten kardiovaskulären Risiko so früh wie möglich erfolgen, betonen Sabatine und seine Mitautoren.

Auch Beobachtungsstudie stützt Cholesterinsenkung im Alter

Dass erhöhte LDL-C-Serumspiegel auch und gerade im höheren Alter ein ernst zu nehmender Risikofaktor sind, verdeutlichen Ergebnisse einer gemeinsam mit der neuen Metaanalyse im Fachblatt „Lancet“ publizierten Beobachtungsstudie aus Dänemark. Danach hatten Menschen im Alter zwischen 70 und 100 Jahren im Fall erhöhter LDL-C-Werte das höchste absolute Risiko für Herzinfarkte und kardiovaskuläre Neuerkrankungen.

Die Analyse der Gruppe um Prof Børge Grønne Nordestgaard vom Herlev and Gentofte Hospital stützt sich auf Daten von 91.131 an der Copenhagen General Population Study (CGPS) beteiligten Menschen im Alter zwischen 20 und 100 Jahren, darunter 13.779 im Alter zwischen 70 und 100 Jahren. Alle waren zu Beginn frei von kardiovaskulären Erkrankungen und Diabetes und nahmen keine Statine ein.

Im Verlauf von 7,7 Jahren waren in dieser Studienpopulation 1.515 Personen von einem ersten Herzinfarkt betroffen, bei 3.389 wurde eine atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung diagnostiziert.

Das Risiko für Myokardinfarkte und atherosklerotisch bedingte Gefäßerkrankung erhöhte sich in Abhängigkeit sowohl von der Höhe der LDL-C-Spiegel als auch vom Lebensalter der Studienteilnehmer, stellten die Untersucher fest. In der Gesamtpopulation stiegen mit jeder Zunahme der LDL-C-Werte um 1 mmol/l das Risiko für einen Herzinfarkt relativ um 34% (Hazard Ratio [HR]:  1,34; 95% KI 1,27–1,41) und das Risiko für eine atherosklerotische Gefäßerkrankung relativ um 16% an (HR 1,16; 95% KI 1,12–1,21).

Absolutes Risiko bei älteren Menschen am höchsten

Allerdings waren erhöhte LDL-C-Werte bei älteren Menschen mit einem wesentlich stärkeren Anstieg des absoluten Risikos als bei jüngeren Personen assoziiert. Am höchsten war das absolute Risiko bei Personen mit stark erhöhten LDL-C-Werten (>5mmol/l) in der Altersgruppe der 80- bis 100-Jährigen: Pro 1000 Personen waren bei ihnen pro Jahr 13,2 Herzinfarkte zu verzeichnen, dagegen nur 6,6 Infarkte bei den 70- bis 78-Jährigen und 3,1 Infarkte bei den 50- bis 69-Jährigen.

Aufgrund des höheren absoluten Risikos ist aber auch der absolute Nutzen einer Cholesterinsenkung bei 70- bis 100-jährigen Menschen deutlich höher. Nach Schätzungen der dänischen Studienautoren müssten 80 Patienten dieser Altersgruppe fünf Jahre lang eine Statin-Therapie von moderater Intensität erhalten, um einen Herzinfarkt zu verhindern (Number Needed to Treat: 80). Zum Vergleich: Bei den 70- bis 79-Jährigen sowie den 60- bis 69-Jährigen kam man bei dieser Schätzung auf eine NNT von 145 respektive 261.

Die Forscher um Studienleiter Nordestgaard sehen sich durch diese Ergebnisse in ihrer Auffassung bestärkt, dass der LDL-C-Spiegel auch bei älteren Menschen ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor ist. Nach ihrer Ansicht haben cholesterinsenkende Behandlungsstrategien in dieser Altersgruppe das Potenzial, das Ausmaß an kardiovaskulären Erkrankungen in der Bevölkerung weiter zu reduzieren.

Literatur

Gencer B. et al.: Efficacy and safety of lowering LDL cholesterpl in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Lancet 2020, online 10. November

Bødtker Mortensen M. et al.: Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70-100 years: an contemporary primary prevention cohort. The Lancet 2020, online 10. November.

Vorgesehen für die Präsentation beim virtuellen Kongress der American Heart Association (AHA) 2020 (13. - 17. November 2020)

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