Nachrichten 16.11.2020

Statin-Nebenwirkungen sind meist ein Nocebo-Effekt

Viele Patienten, die Statine einnehmen, klagen über Muskelschmerzen. Eine speziell konzipierte Studie legt nun nahe, dass solche Nebenwirkungen zumeist gar nicht ursächlich auf das Statin zurückzuführen sind – trotzdem sollten Ärzte sie ernst nehmen.

Hinter den meisten Nebenwirkungen, die Patienten unter einer Statin-Therapie verspüren, steckt offenbar nicht das Medikament selbst, sondern wahrscheinlich ein sogenannter Nocebo-Effekt.

In der jetzt beim AHA-Kongress präsentierten SAMSON-Studie traten 90% der statinassoziierten Nebenwirkungen auch unter einer Placebo-Behandlung auf.

„Nebenwirkungen sind real“

„Die Nebenwirkungen unter einer Statin-Therapie sind sehr real“, betonte Studienleiter Prof. James Philip Howard nach Präsentation der Daten. „Aber sie werden zumeist durch den Akt der Tabletteneinnahme verursacht, und nicht durch deren Inhalt“, brachte der Kardiologe vom Imperial College in London die Hauptmessage der Studie auf den Punkt.

Analog zum Placebo-Effekt basiert ein Nocebo-Effekt auf einer Erwartungshaltung, in diesem Falle allerdings auf einer negativen: Gehen Patienten aufgrund von Mediennachrichten, Beipackzettel usw. von unerwünschten Effekten einer Behandlung aus, verspüren sie diese auch, selbst dann, wenn in der Tablette gar kein Wirkstoff enthalten ist.

Nocebo-Effekt spielt in der Praxisroutine offenbar eine große Rolle

Bei einer Statin-Behandlung scheint dieser Effekt eine große Rolle zu spielen. In der täglichen Praxisroutine sind Ärzte nämlich häufig mit dem Problem konfrontiert, dass Patienten ihre Statin-Therapie aufgrund von Nebenwirkungen absetzen. In randomisierten klinischen Studien ist die Abbrechquote dagegen ziemlich gering.

Ziel der SAMSON-Studie war es deshalb herauszufinden, was hinter dieser Diskrepanz, also was hinter den vermeintlichen Nebenwirkungen steckt. Das Besondere an der randomisierten Studie ist das N-of-1-Design mit drei Behandlungsarmen: 4 Monate Statine, 4 Monate Placebo und 4 Monate gar keine Behandlung. Jeder einzelne der insgesamt 60 Teilnehmer durchlief alle drei Phasen in einer zufälligen Reihenfolge, ohne zu wissen, ob es sich bei der Tablette um das Statin oder um Placebo handelte.

Für den Einschluss in die Studie mussten die Patienten zuvor eine Statinbehandlung begonnen haben und die anschließenden zwei Wochen Nebenwirkungen verspürt haben, in 60% der Fälle handelte es sich um Muskelbeschwerden.

Beschwerden gab es fast genauso häufig unter Placebo

Während der Studienzeit wurden die Patienten dazu angehalten, täglich die Schwere ihrer Beschwerden über ein Smartphone-App zu dokumentieren, in einer Skala von 0 (gar keine Symptome) bis 100 (die denkbar schlimmsten Beschwerden). Im Mittel gaben die Teilnehmer im Falle der Statin-Behandlung einen Schweregrad von 16,3 an, bei Placebo 15,4 und in der behandlungsfreien Zeit 8,0. Signifikant war der Unterschied somit nur zwischen der behandlungsfreien Zeit gegenüber der Statin- und auch der Placebo-Behandlung (jeweils p ˂  0,001), nicht aber zwischen Statin und Placebo.

Howard und Kollegen kalkulierten daraufhin, wie viele der unter einer Statin-Therapie auftretenden Nebenwirkungen dem Nocebo-Effekt zuzuschreiben sind, indem sie die Symptomschwere während der Statin-Behandlungszeit mit der während der Placebo-Phase ins Verhältnis setzten. Die sog. Nocebo-Ratio betrug 0,90. Was bedeutet, dass 90% der vermeintlich statinassoziierten Nebenwirkungen auch unter Placebo aufgetreten sind.

Nachdem die Patienten nach Studienende über die Hintergründe ihrer Beschwerden aufgeklärt wurden, konnte die Hälfte von ihnen sechs Monate später zu einer Wiederaufnahme der Statin-Therapie motiviert werden. Vier Patienten planten einen erneuten Versuch, 25 verweigerten dies und ein Patient konnte nicht mehr kontaktiert werden.

Patienten über Nocebo-Effekt aufklären

Diesen Effekt auf die Einstellung der Patienten bezeichnete Howards als „sehr wirkungsvoll“. Bisher üblich bei Auftreten von Nebenwirkungen ist es, das Präparat zu wechseln oder die Dosis zu reduzieren.

Das könne auch sinnvoll sein, betonte Howards in der anschließenden Fragerunde. Die neuesten Erkenntnisse lenken den Fokus allerdings auf eine andere Strategie, die Kommunikation mit den Patienten. „SAMSON hat uns gezeigt, dass das Wichtigste ist, den Patienten die Evidenz zu erklären“, erläuterte Howards eine alternative Herangehensweise. Mit den Patienten darüber sprechen, was Erwartungen für eine Rolle spielten, und ihnen erklären, wie unwahrscheinlich es sei, dass es unter der Behandlung zu Nebenwirkungen komme usw.. In manchen Fällen könnte es seiner Ansicht nach zudem sinnvoll sein, eine Art „One Patient n-of-1 Trial“ zu machen, also einen einzigen Patient die oben beschriebenen Studienphasen der SAMSON-Studie durchlaufen zu lassen, um zu prüfen bzw. zu erkennen, worauf seine Nebenwirkungen wirklich fußen.  

Wichtig ist es laut Howard auf alle Fälle, die Beschwerden ernst zu nehmen. „Die Patienten lügen nicht“, betonte er. „Ihre Nebenwirkungen sind real“.

Die anschließende Diskutantin der Studie, Prof. Francine Welty, erinnerte daran, dass viele Patienten erst zwei Wochen nach Beginn einer Statin-Therapie Beschwerden entwickeln. Die aktuellen Befunde könnten deshalb nicht auf diese Patienten generalisiert werden, bemerkte die Kardiologin vom Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston. Als weitere Einschränkung  wies sie darauf hin, dass es zwischen den Behandlungsarmen keine Washout-Phase gegeben hatte. Sprich, es könnte ihrer Ansicht nach sein, dass z.B. Beschwerden, die eigentlich während der Statin-Phase aufgetreten sind, in die Placebo-Zeit „verschleppt“ wurden.

Literatur

Howard J: Statin, Placebo And Tablet Free Periods, To Verify Side Effects And Identify Their Cause: The SAMSON Trial; vorgestellt bei der Late-Breaking Science-Session II, 15.11.2020, American Heart Association Scientific Sessions 2020

Wood F et al. N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects; N Eng J of Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMc2031173

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