Nachrichten 18.11.2021

Vorhofflimmern: NOAK bezüglich kognitiver Funktion so gut wie VKA

In Hinblick auf die kognitive Funktion bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern scheint es keinen Unterschied auszumachen, ob als Antikoagulans zur Thromboembolie-Prophylaxe ein NOAK oder ein Vitamin-K-Antagonist genutzt wird.

Dass Vorhofflimmern mit einer Verschlechterung der kognitiven Funktion und einem erhöhten Demenz-Risiko einhergeht, ist in epidemiologischen Studien wiederholt gezeigt worden. Experten stufen Vorhofflimmern inzwischen als unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktor für einen beschleunigten kognitiven Abbau ein. Einige Studien wie jüngst eine schwedische Registeranalyse lieferten zudem Hinweise darauf, dass eine Antikoagulation bei Vorhofflimmern möglicherweise einen günstigen Einfluss auf kognitive Funktionen und Demenz-Entwicklung haben könnte.

Erste randomisierte Vergleichsstudie zum Thema

Wenn das so ist – unterscheiden sich dann Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) und Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bezüglich ihrer Wirkung auf kognitive Funktionen? Dieser Frage sind brasilianische Untersucher um Dr. Bruno Caramelli von der Universität São Paulo erstmals in einer randomisierten Studie namens GIRAF (CoGnitive Impairment Related to Atrial Fibrillation) bei mit dem NOAK Dabigatran oder dem VKA Warfarin behandelten Patienten mit Vorhofflimmern nachgegangen.

Im Vorfeld hatten sich in einigen Studien Anhaltpunkte dafür ergeben, dass NOAK bezüglich Kognition und Demenz-Entwicklung die bessere Wahl sein könnten. Eine hypothetische Erklärung lautet, dass Mikroembolien, die zu sehr kleinen Hirninfarkten und darüber zur Verschlechterung kognitiver Funktionen führen, durch NOAK besser verhindert werden. 

Kein Unterschied zwischen Dabigatran und Warfarin

Die GIRAF-Studie kann den vermeintlichen Vorteil von NOAK jedoch nicht bestätigen. Nach zwei Jahren wurden trotz aufwändiger Evaluierung des kognitiven Status der Studienteilnehmer durch Neurologen, die dafür eine Vielzahl von Tests nutzten, keine Unterschiede zwischen Dabigatran- und Warfarin-Gruppe festgestellt. Caramelli hat die GIRAF-Studie als „Late-breaking Trial“ aktuell beim Kongress der American Heart Association (AHA 2021) vorgestellt.

In die Studie waren an Zentren in Brasilien insgesamt 200 Patienten im Alter über 70 Jahre (im Schnitt rund 75 Jahre) mit Vorhofflimmern oder –flattern aufgenommen worden, die per Randomisierung einer Antikoagulation mit Dabigatran (110 mg oder 150 mg zweimal täglich) oder mit Warfarin (INR-Zielbereich 2 – 3) zugeteilt wurden.

Mithilfe diverser Untersuchungsverfahren wie Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Mini-Mental-Status-Test und neuropsychologischen Tests zur Messung von Aufmerksamkeit, Erinnerung, Sprache, exekutive Funktionen oder Reaktionszeit hatten Neurologen, die keine Kenntnis von der jeweiligen gerinnungshemmenden Behandlung hatten, die Studienteilnehmer bezüglich kognitiver Funktionen zu Beginn und nach zwei Jahren eingehend untersucht.

Größere Studien sind unterwegs

Abzuwarten bleibt, was derzeit laufende größere Studien mit längerer Follow-up-Dauer zur Wirkung von NOAK auf die kognitive Funktionsverschlechterung bei Patienten mit Vorhofflimmern ergeben werden. Ein Beispiel ist die randomisierte BRAIN-AF-Studie. Gemäß Studienplanung sollen daran rund 3250 Patienten mit Vorhofflimmern und niedrigem Schlaganfall-Risiko teilnehmen.

Die Selektion von Low-Risk-Patienten ohne zwingende Indikation zur oralen Antikoagulation ermöglicht es, eine mit Placebo (oder mit ASS im Fall vaskulärer Erkrankungen) behandelte Kontrollgruppe in die Studie zu integrieren. Patienten in der Verum-Gruppe erhalten eine Antikoagulation mit Rivaroxaban. Geprüft wird die Wirkung von Rivaroxaban auf die Endpunkte Schlaganfall, TIA und kognitive Funktionsverschlechterung. Letztere ist als Abnahme des MoCA-Scores um ≥ 3 Punkte definiert.

Literatur

GIRAF - Dabigatran Versus Warfarin On Cognitive Outcomes In Nonvalvular Atrial Fibrillation: Results Of The GIRAF Trial. Vorgestellt in der Sitzung „Late Breaking Clinical Science Session 2: Prevention to Intervention in Atrial Arrhythmias” beim Kongress der American Heart Association (AHA 2021), 13. – 15. November 2021.

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