Nachrichten 26.12.2022

Kardiogener Schock: Was nützt frühe ECMO?

Patienten mit kardiogenem Schock, bei denen früh eine ECMO-Therapie begonnen wird, haben hinsichtlich Reanimationsbedürftigkeit und Gesamtmortalität keinen Vorteil gegenüber Patienten, bei denen die Indikation zur mechanischen Kreislaufunterstützung später gestellt wird.

Eine mechanische Kreislaufunterstützung wird insbesondere bei Patienten mit schwerem kardiogenem Schock gerne eingesetzt, aber der genaue Zeitpunkt des Beginns dieser Behandlung ist umstritten. Hier liefert die ECMO-CS Studie neue Daten, deren Ergebnisse von Dr. Petr Ostadal von der Kardiologie am Na Homolce Krankenhaus in Prag beim AHA-Kongress in Chicago vorgestellt und zeitgleich publiziert wurden. Es handelte sich um eine multizentrische, randomisierte Studie bei Patienten mit sich schnell verschlechterndem oder schwerem kardiogenen Schock.  Konkret waren das Patienten im SCAI-Stadium D oder E, die wiederholt Vasopressoren benötigten, um einen mittleren arteriellen Druck (MAP) von 50 mmHg aufrechtzuerhalten, außerdem Patienten im SCAI-Stadium D mit hämodynamischen Parametern, die einen schweren kardiogenen Schock nahelegten.

Frühe ECMO vs. Watch-and-Wait

Die Studie umfasste insgesamt 117 Patienten, die im Median 67 Jahre alt waren. Etwa die Hälfte der Patienten hatte einen ST-Hebungsinfarkt, die andere Hälfte entweder einen Non-STEMI oder eine dekompensierte Herzinsuffizienz oder eine mechanische Komplikation nach Infarkt. Bei den Patienten, die die genannten Kriterien erfüllten, wurde entweder sofort eine veno-arterielle, extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) initiiert oder es wurde hinsichtlich mechanischer Kreislaufunterstützung eine Watch-and-Wait-Strategie gewählt. Hier stand die komplette medikamentöse Therapiepalette zur Verfügung, die ECMO kam aber erst dann zum Einsatz, wenn sich die Hämodynamik weiter verschlechterte und das Team keine andere Möglichkeit mehr sah.

Kein signifikanter Unterschied

Primärer Endpunkt der ECMO-CS-Studie war ein Komposit aus Tod jeglicher Ursache, Reanimation bei Kreislaufstillstand und Notwendigkeit eines (anderen) mechanischen Kreislaufunterstützungssystems bis 30 Tage nach Studienbeginn. Das Ergebnis sei enttäuschend gewesen, sagte Ostadal in Chicago. Der primäre Endpunkt wurde in der Gruppe mit sofortiger ECMO von 63,8% der Patienten erreicht, in der Gruppe mit Watch-and-Wait-Strategie bzw. primär konservativer Behandlung von 71,2% der Patienten. Die relative Risikoreduktion von 28% war nicht statistisch signifikant (HR 0,72; 95%-KI: 0,46–1,12; p=0,21).

Auch bei den einzelnen Komponenten des primären Endpunkts gab es keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Die Gesamtsterblichkeit betrug 50% in der ECMO-Gruppe und 47,5% in der Kontrollgruppe. Was es gab, waren (allerdings ebenfalls nicht signifikante) Unterschiede bei den unerwünschten Ereignissen. Sepsis und Pneumonie waren zwar gleich häufig, aber Schlaganfälle, Bein-Ischämien und Blutungen traten in der ECMO-Gruppe häufiger auf. Die Cross-over-Quote war erwartungsgemäß relativ hoch: Vier von zehn Patienten im initial konservativen Arm der Studie erhielten im Verlauf dann doch eine ECMO-Therapie.

In einer Kongress-Pressekonferenz wies Prof. Larry Allen von der Universität Colorado darauf hin, dass es höchste Zeit sei, mehr und bessere Daten zur mechanischen Kreislaufunterstützung zu generieren. Dies gelte insbesondere für die ECMO, deren Einsatz in den letzten Jahren vielerorts deutlich zugenommen habe. Aber auch bei der perkutanen mechanischen Kreislaufunterstützung beschränke sich die Datenlage bisher weitgehend auf Beobachtungsstudien.

Gemischte Reaktionen aus Deutschland

Bei deutschen Kardiologen gibt es unterschiedliche erste Reaktionen auf die ECMO-CS Studie. Prof. Holger Thiele vom Herzzentrum Leipzig stellte auf Twitter die Frage, ob diese Studie die klinische Praxis verändern werde – beantwortete sie allerdings nicht. Andere wiesen darauf hin, dass die ECMO in vielen Zentren ohnehin ganz am Ende der Versorgungskette stehe, eine Maßnahme, die zum Einsatz kommt, wenn nichts anderes mehr möglich ist. Daran dürfte sich wenig ändern, aber für einen frühen ECMO-Einsatz gibt es nach ECMO-CS in jedem Fall weniger Argumente als vorher.

Schwierig wird die Interpretation auch dadurch, dass STEMI-Patienten mit kardiogenem Schock in vielen Zentren primär eine perkutane Herzpumpe erhalten. Dieses Kollektiv findet sich in der ECMO-CS Studie nicht wieder. Vielleicht ergibt sich ein runderes Bild, wenn in den nächsten zwei Jahren die randomisierten Studien DanGer SHOCK (mit Impella), ECLS SHOCK (mit ECMO), Euro SHOCK (mit ECMO) und ANCHOR (mit ECMO und intraaortaler Ballonpumpe (IABP)) Daten vorlegen. Die ersten beiden Studien sollen bisherigen Informationen zufolge im Laufe des Jahres 2023 Daten liefern, die anderen beiden ein Jahr später.

Literatur

Ostadal P et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial. Circulation 2022; 6.11.2022; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062949

Ostadal P. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Primary Results from the Multicenter, Randomized ECMO-CS Trial. Late Breaking Science III, AHA Kongress 2022, 5. – 7. November 2022, Chicago

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