Nachrichten 08.11.2022

Erstdiagnostik bei stabiler Angina: Noch mehr Rückenwind für die CCTA

Nicht die erste derartige Studie, aber erneut eine eindrucksvolle: Wenn bei stabiler Angina pectoris die Initialdiagnostik mit koronarer CT-Angiografie (CCTA) erfolgt, dann profitieren die Patienten zumindest auf Sicht von einem Jahr stark.

Sollten Patienten mit stabiler Angina pectoris Symptomatik und Verdacht auf koronare Herzerkrankung (KHK) als ersten apparatediagnostischen Schritt eine CCTA erhalten? Die Ergebnisse der am Wochenende bei der Jahrestagung der American Heart Association (AHA) vorgestellten PRECISE-Studie sprechen stark dafür. Im Vergleich zu Standardversorgung wurde ein kombinierter Endpunkt aus Tod, nicht-tödlichem Herzinfarkt und Katheteruntersuchung ohne Nachweis einer obstruktiven KHK um bemerkenswerte 70% reduziert.

Studien zum optimalen diagnostischen Algorithmus bei Verdacht auf KHK gibt es mittlerweile einige, und die Ergebnisse in ihrer Gesamtschau sind nicht so ganz einfach zu interpretieren. So hatte die PROMISE-Studie vor einigen Jahren die CCTA mit funktionellen Koronarbildgebungsverfahren verglichen, konkret Stressechokardiographie und Myokardszintigraphie. Hier hatte es über zwei Jahre keinen Unterschied bei einem kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod und Myokardinfarkt gegeben. Die einige Zeit später publizierte SCOT-HEART Studie verglich die CCTA in der Erstliniendiagnostik bei Verdacht auf KHK randomisiert mit Standardversorgung, in Großbritannien damals vor allem Ergometrie. Nach fünf Jahren war die Mortalität in der CCTA-Gruppe signifikant geringer, was mit einer besseren medikamentösen Therapie erklärt wurde.

PRECISE-Studie: Algorithmus gegen Business as Usual

Die PRECISE-Studie, die in Chicago von Prof. Pamela Douglas von der Duke University in North Carolina vorgestellt wurde, setzt auf diese (und andere) Studien auf. Zwischen 2018 und 2021 wurden an 65 Zentren in Nordamerika und Europa insgesamt 2103 Patienten rekrutiert, die im Mittel 58 Jahre alt waren, eine stabile Angina hatten und bei denen ein Verdacht auf eine KHK bestand. Im Kontrollarm erfolgte die Abklärung konventionell nach dem im jeweiligen Zentrum üblichen Vorgehen. Im Regelfall war das irgendeine Art der funktionellen Bildgebung mit ggf. Koronarangiographie im Anschluss oder eine sofortige Koronarangiografie. Rund ein Drittel der Patienten im Kontrollarm erhielt eine SPECT oder PET, ähnlich viele ein Belastungsecho und je rund 10% eine Kardio-MRT, eine Ergometrie oder gleich einen Herzkatheter.

Im Interventionsarm dagegen wurde ein diagnostischer Algorithmus genutzt, der auf der genannten PROMISE-Studie basierte. Im Rahmen diese Studie wurde der PROMISE Minimal Risk Score (PMRS) entwickelt, der mittlerweile unter anderem an der SCOT-HEART-Studie validiert wurde. Er soll helfen, Patienten zu identifizieren, bei denen ohne große Gefahr mit bildgebender oder invasiver Diagnostik gewartet werden kann. Der PMRS gilt als erfüllt, wenn mehrere Kriterien gemeinsam erfüllt sind:

  • die Person hat entweder einen KalkScore von 0 oder es wurde in der Vergangenheit keine Kalk-Score-Bestimmung durchgeführt,
  • es gibt keinen klinischen oder anderweitigen Hinweis auf Atherosklerose, 
  • die LVEF ist normal oder unbekanntes gab in der Vergangenheit keine Berichte über kardiale Wandbewegungsstörungen,
  • es gibt keine Befunde oder anamnestische Hinweise, die für Aortendissektion oder Lungenembolie sprechen

PMRS und CCTA-Nutzung zahlen sich für die Patienten aus

Im Interventionsarm der PRECISE-Studie wurde der PMRS bei allen Patienten ermittelt. Wer den Kriterien entsprach, bei dem wurde eine weitere Diagnostik erstmal auf die lange Bank geschoben. Das betraf rund 21% der Patienten. Die anderen erhielten eine CCTA, die fakultativ mit einer CT-basierten Bestimmung der fraktionellen Flussrate (FFR-CT) kombiniert werden konnte. 48% der Interventionsgruppen-Patienten erhielten letztlich eine reine CCTA, 31% eine CCTA mit FFR-CT. Nach im Median knapp 12 Monaten hatten 4,2% der Patienten im Interventionsarm, aber 11,3% der Patienten im Kontrollarm ein Endpunktereignis gemäß eingangs genannter Definition, eine relative Risikoreduktion um gut 70% (HR 0,29; 95%-KI: 0,20–0,41).

Der Unterschied ging praktisch komplett auf das Konto der eingesparten diagnostischen Herzkatheter. Unterschiede bei Gesamtmortalität oder Myokardinfarkten gab es nicht. Tatsächlich fanden im Interventionsarm sogar mehr Koronarinterventionen statt als im Kontrollarm. Dies spreche dafür, dass nicht nur Patienten, die (noch?) keine Diagnostik benötigen, aussortiert würden, so Douglas, sondern dass gleichzeitig auch jene, die von einer Intervention profitieren, zuverlässiger erkannt würden.

Aus ihrer Sicht sollte daher bei Verdacht auf KHK künftig standardmäßig auf Basis des PRECISE-Algorithmus stratifiziert werden. Die Resonanz auf die Studie bei der AHA-Tagung war in jedem Fall sehr positiv. Er erwarte, dass dies Auswirkungen auf die US-amerikanischen Leitlinien haben werde, sagte Prof. Ron Blankstein vom Brigham and Women’s Hospital in Boston. Er wies, wie einige andere, aber auch darauf hin, dass ein Nachbeobachtungszeitraum von einem Jahr etwas kurz sei.

Literatur

Douglas P. Comparison of a Precision Care Strategy With Usual Testing to Guide Management of Stable Patients With Suspected Coronary Artery Disease: The Precise Randomized Trial (PRECISE). AHA 2022; 6.11.2023, 17-18h; Late Breaking Science 6

Neueste Kongressmeldungen

Welche Antikoagulation bei Dialyse-Patienten mit Vorhofflimmern?

Apixaban scheint in der Antikoagulation bei Patienten mit dialysepflichtigem Nierenversagen und Vorhofflimmern ebenso wirksam und sicher zu sein wie ein Vitamin-K-Antagonist. Das legen Ergebnisse der deutschen AXADIA-AFNET-8-Studie nahe.

Schwere PAVK: Ist Bypass-OP hier vorteilhafter als endovaskuläre Therapie?

Ohne Revaskularisation droht PAVK-Patienten mit kritischer Extremitätenischämie die Amputation. Welches Verfahren – chirurgischer Bypass oder endovaskuläre Therapie – ist dann die beste Wahl? Die randomisierte BEST-CLI-Studie liefert dazu jetzt evidenzbasierte Entscheidungshilfe.

Was nützt spezielles Fischöl ergänzend zur Statintherapie?

Neue Daten zur Wirksamkeit eines speziellen Fischöls (Icosapent-Ethyl) heizen die Debatte um diese Therapieoption erneut an. In der RESPECT-EPA-Studie deutet sich ein prognostischer Nutzen an, das Ergebnis dürfte in Deutschland aber erstmal keine bedeutsame Rolle für die Praxis spielen.

Neueste Kongresse

DGK.Herztage 2022

Vom 29.9.-1.10.2022 finden die DGK.Herztage in Bonn statt.

TCT-Kongress 2022

Hier finden Sie die Highlights der Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) Conference 2022, der weltweit größten Fortbildungsveranstaltung für interventionelle Kardiologie. 

DGK-Jahrestagung 2022

„Neue Räume für kardiovaskuläre Gesundheit“ – so lautet das diesjährige Motto der 88. Jahrestagung. Alle Infos und Berichte im Kongressdossier.

Highlights

Neuer Podcast: Kardiovaskuläre Prävention – zwischen Mythen und Fakten

Neuer Podcast auf Kardiologie.org! In der zweiten Ausgabe mit Prof. Ulrich Laufs geht es um gängige Irrtümer in der kardiovaskulären Prävention, um immer neue Empfehlungen zu Eiern und um die Frage: Statine – ja oder nein?

Herzkongress mit wöchentlichen Vorträgen

Der DGK.Online-Kongress 2022 geht weiter: Jede Woche erwarten Sie wieder spannende Live-Vorträge aus der Herz-Kreislauf-Medizin, viele davon CME-zertifiziert. Nehmen Sie teil und sammeln Sie live CME-Punkte!

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Neue TAVI-Aortenklappe mit gutem Leistungsprofil in der Praxis

Ein neues und technisch verbessertes Klappensystem für die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) hat im Hinblick auf Sicherheit und Effektivität in einer Registeranalyse gute Leistungsmerkmale gezeigt.

Statine: Automatisierte Erinnerungen können Verschreibungsrate erhöhen

Damit bei keinem Hausarzttermin mehr vergessen wird, geeigneten Patienten und Patientinnen Statine zu verschreiben, haben US-amerikanische Forschende ein System getestet, dass mithilfe von elektronischen Patientenakten und SMS alle Beteiligten daran erinnert.

Laienreanimiation: Machen Smartphone-Alarme sie besser?

Eine randomisierte Studie hat untersucht, ob eine Alarmierung registrierter Laienhelfer per Smartphone bei (Verdacht auf) Herzstillstand die Einsatzrate von externen Defibrillatoren erhöht. Das war nicht der Fall, was aber nicht gegen die Alarm-Algorithmen spricht.

Aus der Kardiothek

Influenzaimpfung in der kardiologischen Praxis: Tipps zur Umsetzung und Abrechnung

Auch in der kardiologischen Praxis können Patienten/Patientinnen gegen Influenza geimpft werden. Prof. Jörg Schelling erläutert, was Sie bei der Umsetzung beachten sollten und gibt Tipps zur Abrechnung.

Update Amyloidose: Red Flags, Diagnose und Therapie

Die Dunkelziffer bei der ATTR-Amyloidose ist groß. Umso wichtiger ist es, dass Kardiologen/Kardiologinnen die typischen Beschwerden kennen und erkennen. Prof. Wilhelm Haverkamp gibt Tipps zur Diagnosestellung und Behandlung und klärt wichtige Fragen zur Erstattung.

Hätten Sie es erkannt?

Intravaskuläre koronare Bildgebung mittels optischer Kohärenztomografie eines 46-jährigen Patienten nach extrahospitaler Reanimation bei Kammerflimmern. Was ist zu sehen?

Symbolbild einer CT-Untersuchung mit Fotomodellen/© oksanazahray / stock.adobe.com
DGK.Herztage 2022/© DGK
TCT-Kongress 2022/© mandritoiu / stock.adobe.com
DGK Jahrestagung 2022/© m:con/Ben van Skyhawk
Podcast-Logo
DGK.Online 2022/© DGK
kardiologie @ home/© BNK | Kardiologie.org
Kardio-Quiz Oktober 2022/© PD Dr. Daniel Bittner, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen