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15.11.2017 | AHA-Kongress | Nachrichten

Koronare Herzerkrankung

Nach koronarem Bypass: Welches Plättchenhemmer-Regime ist am effektivsten?

Autor:
Dr. Norbert Smetak

Mit welchem Thrombozytenhemmer-Regime lässt sich ein Venenbypass nach einer koronaren Bypass-Chirurgie am effektivsten offen halten? In der beim AHA präsentierten DACAB-Studie hat sich eine Strategie als überlegen erwiesen.  

Eine kombinierte Plättchenhemmung mit Ticagrelor und ASS könnte sich auch nach einer koronaren Bypass-Chirurgie als antithrombotisches Regime etablieren. Jedenfalls deuten die Ergebnisse der randomisierten DACAB-Studie mit 500 KHK-Patienten darauf hin, dass der Venenbypass mit einer solchen Strategie eher offen bleibt als mit einer entsprechenden Monotherapie, ohne dabei das Blutungsrisiko bedeutend zu erhöhen. 

Bei Patienten, die aufgrund eines akuten Koronarsyndroms einen Stent implantiert bekommen, ist eine die duale Plättchenaggregationshemmung (DAPT) bereits die Firstline-Therapie. Nach den Ergebnissen der PEGASUS-TIMI 54-Studie ist die DAPT bei ausgewählten Patienten auch über einen längeren Zeitraum sinnvoll.

Bei ACS ist die DAPT besser, bei PAVK und Schlaganfall nicht

Bei Patienten mit einer symptomatischen peripheren arteriellen Verschlusserkrankung (PAVK) konnte allerdings kein Vorteil von Ticagrelor gegenüber Clopidogrel belegt werden (EUCLID). Ebenso ließ sich kein Vorteil von Ticagrelor gegenüber ASS bei Patienten nach einem akutem Schlaganfall oder TIA aufzeigen (SOCRATES).  

Die beim Kongress der „American Heart Association“ (AHA) vorgestellte DACAB-Studie sollte nun Klärung bringen, mit welchem Thrombozytenhemmer-Regime der Venenbypass ein Jahr nach einer koronaren Bypass-Chirurgie (CABG)  am effektivsten offen gehalten werden kann.  Drei verschiedene Regime wurden in einem 1-1-1 Studiendesign getestet.  

  • Gruppe A erhielt 100 mg ASS.
  • Gruppe B erhielt 100 mg ASS und Ticagrelor 90 mg 2 × tgl.
  • Gruppe C erhielt Ticagrelor 90 mg 2 × tgl. alleine.

Alle Patienten beendeten ihre Antiplättchentherapie nach den örtlichen Vorgaben.

Innerhalb von 24 Stunden nach der Bypass-Operation sollte die Antiplättchentherapie wieder aufgenommen werden. Zwölf Monate später erfolgt per Koronarangiografie oder Mehrzeilen-CT die Überprüfung der Offenheitsrate des Venenbypasses.

Sekundäre Endpunkte umfassten: Offenheitsrate der Venenbypasses in den ersten sieben Tagen (CT oder Koronarangiografie), Rate von postoperativen Vorhofflimmern innerhalb der ersten sieben Tage, Angina pectoris freie Zeit innerhalb der ersten zwölf Monate, Zeitpunkt bis zum Auftreten eines schweren kardiovaskulären Ereignisses (MACE), Anzahl schwerer Blutungen innerhalb von zwölf Monaten.

Die 500 eingeschlossenen Patienten waren im Schnitt 63 Jahre alt, zu 80% männlich, 45% waren Diabetiker und beachtliche fast 50% waren Raucher. Insgesamt wurden im Schnitt 3,7 Bypasse gelegt, davon handelte es sich in 2,9 der Fälle um einen Venenbypass.

Ergebnisse sprechen für DAPT

Nach einem Jahr waren 89% der Venengrafts der Patienten offen, die Ticagrelor und ASS erhalten haben; mit Ticagrelor allein war das in 83% und mit ASS allein in 77% der Fälle der Fall. Das Ergebnis war damit signifikant für die DAPT versus ASS allein (p=0,0006).

Grenzwertig und nicht signifikant war der Unterschied für Ticagrelor versus ASS.

Mit der Kombinationstherapie kam zudem numerisch seltener zu MACE als mit Ticagrelor bzw. ASS allein (1,8 vs. 2,4 bzw. 5,4%), allerdings waren die Fallzahlen so gering, dass das Ergebnis statistisch nicht auswertbar ist. 

Unter der DAPT fand sich eine signifikante Zunahme von kleineren Blutungen. Das Risiko für schwere Blutungen wurde allerdings nicht erhöht, aber auch hier waren die Fallzahlen gering.

Ehe man aus diesem Ergebnis Rückschlüsse für die Praxis ableiten kann, müssen entscheidenden Fragen noch beantwortet werden. So ist unklar, inwieweit ein Verschluss eines Venenbypasses die Prognose beeinflusst und wie sich relevante Blutungen auswirken. Denn der Verschluss eines Venenbypasses hat häufig weder klinische Auffälligkeiten zu Folge noch muss er zwangsläufig mit einer Verschlechterung der Prognose einhergehen. Weitere Studien hierzu sind unterwegs.

Literatur