Nachrichten 21.12.2022

Akute Herzinsuffizienz: Wie viel bringt ein zweites Diuretikum?

Nicht wenige Patienten mit akuter Herzinsuffizienz haben bleibende Stauungszeichen, trotz einer Behandlung mit Schleifendiuretika. In einer randomisierten Studie wurde nun getestet, ob die Hinzunahme eines weiteren Diuretikums hier helfen kann – das ist wohl der Fall, aber nicht ohne Preis.

Eine diuretische Kombinationstherapie könnte die Entstauung bei Patientinnen und Patienten mit akuter Herzinsuffizienz verstärken – das allerdings nicht ohne Preis, wie sich in der randomisierten, multizentrischen CLOROTIC-Studie herausgestellt hat.

„Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Hinzunahme von Hydrochlorothiazid oral zu einer intravenösen Therapie mit Furosemid eine adäquate Strategie darstellt, um die diuretische Wirkung bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz zu verbessern“, ziehen die Studienautoren um Dr. Joan Carlos Trullas, Girona, als Schluss aus ihren Ergebnissen.

Bei unzureichender Rekompensation wird aktuell eine Dosissteigerung empfohlen

Schleifendiuretika i.v. stellen die Standardtherapie einer akuten Herzinsuffizienz dar. Doch nicht bei allen Patienten kommt es darunter zu einer adäquaten Rekompensation. Die aktuellen Herzinsuffizienz-Leitlinien empfehlen bei unzureichendem Ansprechen auf die Diuretika-Therapie eine Dosissteigerung des verwendeten Schleifendiuretikums. Wenn das nicht hilft, könne die Hinzunahme eines weiteren Diuretikums, namentlich Thiaziddiuretika, Metolazon oder Acetazolamid, in Betracht gezogen werden, heißt es darin. Bisher gibt es aber nur wenige robuste Daten zur Sicherheit und Effektivität einer solchen Kombinationstherapie.

Was nützt die Hinzunahme von HCT oral?

Trullas und Kollegen wollten daran etwas ändern und initiierten die CLOROTIC-Studie. An 230 Patientinnen und Patienten testeten sie die diuretische Wirkung einer fünftägigen Kombi-Therapie aus HCT oral (50–100 mg/Tag) und Furosemid i.v. gegenüber der Wirkung von Placebo plus Furosemid i.v. (80–240 mg/Tag). Die teilnehmenden Patienten waren wegen einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz in ein Krankenhaus eingewiesen worden, für den Einschluss gab es keine Minimalgrenze für eine Volumenüberlastung (entsprechend konnten auch Patienten mit weniger ausgeprägten Stauungszeichen teilnehmen).

48% der Teilnehmer waren Frauen, im Schnitt waren die Patienten 83 Jahre alt. Die verwendeten Dosen von HCT sollten die behandelten Ärzte an die GFR der Patienten anpassen, die Furosemid-Therapie erfolgte in beiden Gruppen nach einem festen Algorithmus, der in Abhängigkeit des Therapieansprechen eine Dosissteigerung vorsah.

Verstärkte Diurese und Gewichtsverlust

Der primäre Endpunkt setzte sich aus der Veränderung des Körpergewichtes und den von den Patienten angegebenen Dyspnoe-Symptomen zusammen. 72 Stunden nach der Randomisierung hatten die zusätzlich mit HCT behandelten Patienten im Schnitt signifikant mehr Gewicht verloren als die Patienten mit alleiniger Schleifendiuretika-Therapie plus Placebo (–2,3 vs. –1,5 kg, p=0,002). Allerdings unterschied sich das Ausmaß der Dyspnoe-Symptomatik nicht zwischen beiden Gruppen (p=0,497). Dasselbe Bild traf auch 96 Stunden später noch zu.

Wie erhofft hatte die Hinzunahme von HCT in den kommenden 24 Stunden eine verstärkte Diurese (ein sekundärer Endpunkt) zur Folge gehabt (1.775 vs. 1.400 ml; p=0,05).

Aber: Die Nierenfunktion hat offensichtlich "gelitten"

Als Kehrseite der Kombinationstherapie kam es gehäuft zu einer nachlassenden Nierenfunktion, definiert als Kreatinin-Anstieg > 26,5 µmol/L oder Abfall der eGFR > 50%: Davon betroffen waren immerhin 46,5% der zusätzlich mit HCT behandelten Patienten, in der Placebo-Gruppe war das nur bei 17,2% der Fall (p˂0,001). Hypokaliämien und Hyponatriämien kamen in beiden Gruppen ähnlich oft vor. Keinen Unterschied gab es auch bei der Häufigkeit erneuter Klinikeinweisungen und von Todesfällen.

„Die Hinzunahme von HCT zu i.v.-Schleifendiuretika verbessert die Diurese bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz auf Kosten einer sich verschlechternden Nierenfunktion“, schließen Trullas und Kollegen aus diesen Ergebnissen.

Ergebnisse konsistent mit denen der ADVOR-Studie

Wie die spanischen Mediziner ausführen, sind die Ergebnisse von CLOROTIC konsistent mit denen der ADVOR-Studie. In der randomisierten ADVOR-Studie hatte die Hinzunahme von Acetazolamid i.v. zu einer i.v.-Behandlung mit Schleifendiuretika bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz die Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche Rekompensation deutlich erhöht. Prognostische Auswirkungen hatte die Kombi-Therapie auch in dieser Studie nicht. Die Ergebnisse wurden beim ESC-Kongress 2022 in Barcelona präsentiert und zeitgleich im „New England Journal of Medicine“ publiziert. Im Gegensatz zu CLOROTIC-Studie hatte die Kombi-Therapie in ADVOR allerdings keine Verschlechterung der Nierenfunktion zur Folge gehabt. Außerdem sind in dieser Studie mit 519 Patientinnen und Patienten deutlich mehr Probanden rekrutiert worden.

Literatur

Trullas JC et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J 2022, 00, 1–11; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac689

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