Nachrichten 12.07.2017

Akute Herzinsuffizienz: Ist frühe Diuretika-Gabe prognostisch von Vorteil?

Patienten mit akuter Herzinsuffizienz, die in der Notaufnahme sehr früh eine intravenöse Therapie mit einem Schleifendiuretikum erhielten, hatten ein niedrigeres Sterberisiko als Patienten mit verzögert eingeleiteter Diuretika-Therapie. Ob diese in einer japanischen Studie gemachte Beobachtung auf einem kausalen  Zusammenhang beruht, ist allerdings noch klärungsbedürftig.

Je früher die Behandlung, desto besser die Prognose – dies lässt sich etwa beim akuten Myokardinfarkt mit Fug und Recht behaupten. Ob dieser Grundsatz auch bei akuter Herzinsuffizienz Gültigkeit besitzt, ist dagegen weniger klar. Es fehlen Daten aus prospektiven Studien, die das bestätigen.

Japanische Untersucher um den Kardiologen Dr. Yuya Matsue vom Kameda Medical Center in Chiba haben nun auf  der Basis prospektiver Registerdaten (REALITY-AHF-Register: Registry Focused on Very Early Presentation and Treatment in Emergency Department of Acute Heart Failure) analysiert, ob der Zeitpunkt des Beginns einer Diuretika-Behandlung etwas mit der Mortalität zu tun hat.

Dazu wurden die Daten von 1291 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz herangezogen, bei denen innerhalb von 24 Stunden nach Ankunft in den Notaufnahmen japanischer Kliniken eine intravenöse Furosemid-Therapie begonnen worden war. Geklärt werden sollte, ob die Zeit, die zwischen Ankunft und erster Furosemid-Injektion („door-to-furosemide time“) verstrichen war, einen Unterschied bei der Mortalität in der Zeit des Klinikaufenthalts (In-Hospital-Mortalität) ausmachte.

Mortalität niedriger bei früher Therapie

Im Median dauerte es 90 Minuten bis zum Therapiebeginn. Bei 481 Patienten (37,3%) wurde Furosemid bereits innerhalb von 60 Minuten erstmals injiziert (early treatment group). In dieser Gruppe war die In-Hospital-Mortalität signifikant niedriger als in der Gruppe der 810 Patienten (62,7%) mit späterem Therapiebeginn (2.3% vs. 6.0%; p = 0.002). In einer multivariaten Analyse blieb eine signifikante  Assoziation zwischen früher Therapie und niedrigerer Mortalität bestehen  (Odds Ratio: 0.39; p = 0.006).

Ist damit der prognostische Vorteil einer frühen Furosemid-Therapie bei akuter Herzinsuffizienz hinreichend belegt? Wohl kaum. Auch die Studienautoren räumen ein, dass die Ergebnisse ihrer Studie wegen Limitierungen mit Vorsicht zu interpretieren seien.

So waren etwa die beiden Gruppen mit früher und späterer Therapie nicht direkt vergleichbar. Patienten mit früher Therapie gelangten häufiger mit dem Rettungswagen in die Klinik, bei ihnen waren zudem Stauungszeichen stärker ausgeprägt. Die Diagnosestellung dürfte somit bei ihnen leichter gewesen sein als bei den übrigen Patienten,  bei denen diagnostische und therapeutische Unsicherheiten zu Verzögerungen bei der Therapieeinleitung geführt haben könnten.

Ergebnisse sind „nur Hypothesen generierend“

Zwar haben die Studienautoren alles unternommen, durch multiple statistische Adjustierungen Verzerrungen zu beseitigen. Die Möglichkeit, dass Einflussfaktoren unerkannt geblieben sind, können sie dennoch nicht ausschließen. Insofern bewerten auch sie ihre Ergebnisse als „nur Hypothesen generierend“. Dass es zur Überprüfung in einer randomisierten Studie kommen wird, halten Studienleiter Matsue und seine Kollegen jedoch für praktisch unmöglich: Eine Kontrollgruppe zu installieren, in der die Diuretika-Therapie generell verzögert initiiert wird, dürfte nach ihrer Ansicht an ethischen Bedenken scheitern.

Literatur

Matsue Y,  et al.: Time-to-furosemide treatment and mortality in patients hospitalized with acute heart failure. J Am Coll Cardiol 2017; 69:3042-3051.

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen