Nachrichten 18.11.2016

Rückschlag für Spironolacton bei akuter Herzinsuffizienz?

Ist der in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz etablierte Aldosteronantagonist Spironolacton auch bei akuter Herzinsuffizienz eine Option? Eine bei AHA-Kongress präsentierte Studie sollte diese Frage beantworten. Unser Experte PD Dr. Stefan Perings hat sie sich genauer angeschaut.

Spironolacton hat seit längerem seinen festen Stellenwert in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz. Ob die Substanz, insbesondere in hoher Dosierung, auch einen positiven Einfluss auf eine akute Herzinsuffizienz hat, ist bislang nicht sicher.

Dementsprechend formulierten US-Studienautoren um Dr. Javed Butler die Hypothese, dass hohe Dosen Spironolacton bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz die NT-proBNP-Spiegel senken – und das binnen 96 Stunden. Sekundäre Endpunkte ihrer Studie ATHENA-HF waren klinische Parameter wie Verbesserung der Dyspnoe, Gewichtsveränderung, Ödeme, Urinmenge, Menge an benötigten Schleifendiuretika und Verschlechterung der Herzinsuffizienz während des stationären Aufenthaltes. Entscheidendes Einschlusskriterium war ein NT-proBNP-Spiegel von > 1000 pg/ml sowie eine eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2 und ein Serum-Kalium ≤ 5 mmol/l.

360 Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz wurden an 22 Studienzentren randomisert und auf eine Standardtherapie plus Spironolacton 100 mg/Tag oder Placebo (bzw. maximal 25 mg Spironolacton pro Tag, sofern dies Bestandsmedikation war) eingestellt. Die Patienten repräsentierten ein typisches Kollektiv mit Herzinsuffizienz und deutlich eingeschränkter Ejektionsfraktion, ca. 50 % hatten Vorhofflimmern, das durchschnittliche Alter betrug 65 Jahre.

96 Stunden nach Spironolacton- bzw. Placebo-Therapie wurden die NT-proBNP-Spiegel gemessen. In beiden Gruppen kam es während der Hospitalphase zu einer Abnahme der Werte. Allerdings zeigt sich kein Unterschied zwischen Verum und Placebo, sodass der primäre Endpunkt nicht erreicht wurde.

Auch die prädefinierten klinischen Endpunkte wurden sämtlich nicht erreicht. Somit sind in Summe in ATHENA-HF durch hohe Dosen von Spironolacton bei akuter Herzinsuffizienz weder die biochemischen Marker wie NT-proBNP noch klinische Endpunkte wie Dyspnoe, Überwässerung, Urinausscheidung, Gewichtsreduktion oder andere klinische Ereignisse signifikant beeinflusst worden. Positiv ist jedoch zu vermerken, dass es unter der hohen Dosis von 100 mg/Tag nicht zu messbaren Hyperkaliämien oder Verschlechterung der Nierenfunktion gekommen war.

Auf den ersten Blick sind die Ergebnisse sehr enttäuschend, denn Spironolacton ist, zumindest in den Augen vieler Kardiologen, eine erfolgsversprechende Substanz in der Herzinsuffizienz-Therapie. Betrachtet man die Studie etwas genauer, fallen einige Punkte auf, welche möglicherweise die negativen Ergebnisse zumindest zum Teil erklären können.

Zum einen ist die Dosis von 100 mg/Tag nicht unbedingt sehr hoch, denn in der Literatur sind Dosen bis 400 mg/Tag in Studien beschrieben worden. Zum anderen hatten 50 % der Patienten Vorhofflimmern, welches bei tachyarrhythmischen Frequenzen substanziell zu erhöhten NT-proBNP Werten beitragen kann. Des Weiteren ist eine Diuretikaresistenz bei dem eingeschlossenen Patientenkollektiv nicht ersichtlich, sodass ein weiterer Ansatz mit Spironolacton scheitert – insbesondere, da sich die diuretische Wirkung von Spironolacton häufig erst nach mehreren Tagen voll entfaltet, aber der Beobachtungszeitraum nur 96 Stunden betrug. Und schließlich ist die Studienpopulation mit 380 Patienten relativ klein.

Nach dieser Betrachtung verdienen die Substanz und auch der Therapieansatz somit bei akuter Herzinsuffizienz sicherlich eine weitere Chance.


Der Autor, PD Dr. Stefan Perings, ist geschäftsführender Herausgeber von „kardiologie.org". Er arbeitet als niedergelassener Kardiologe und Partner im CardioCentrum Düsseldorf sowie in der Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie des Universitätsklinikums Düsseldorf. Seit 2012 ist er stellvertretender Bundesvorsitzender des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK) und Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. 

Literatur

Javed Butler für die ATHENA-HF Investigators. Präsentation beim Kongress der American Heart Association, 12.–16. November 2016 in New Orleans

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