Onlineartikel 17.03.2015

Akuter Herzinfarkt: Good bye Thrombusaspiration?

Routinemäßiges Absaugen von Thrombusmaterial aus der Infarktarterie mittels Katheter (Thrombusaspiration) trägt nicht dazu bei, die Prognose von Patienten mit akutem Myokardinfarkt zu verbessern. Auch die bislang größte Studie zur Wirksamkeit dieser häufig genutzten Methode bleibt den Nachweis eines klinischen Nutzens schuldig.

Nach erfolgreicher primärer perkutaner Koronarintervention (PPCI) bei akutem Myokardinfarkt kann es zu Störungen der myokardialen Perfusion auf Kapillarebene kommen. Solche Perfusionsstörungen, die mit einer ungünstigen Prognose assoziiert sind, können aus Embolisationen von Plaque- und Thrombenmaterial resultieren.

In Leitlinien empfohlen

Die aktuellen Leitlinien zur Behandlung des ST-Streckenhebungsinfarkts (STEMI) empfehlen deshalb, eine manuelle Thrombusaspiration per Katheter bei PPCI in Betracht in Betracht zu ziehen (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B). Diese Empfehlung gründet vor allem auf den Ergebnissen der relativ kleinen TAPAS-Studie, die einen beträchtlichen Nutzen dieser Maßnahme nahelegte.

Dieser Nutzen konnte allerdings in der 2013 vorgestellten und mit mehr als 7.000 Teilnehmern weitaus größeren TASTE-Studie nicht bestätigt werden.

Studie bei mehr als 10.000 STEMI-Patienten

Noch größer ist die jetzt beim Kongress des American College of Cardiology in San Diego vorgestellt Studie TOTAL (Randomized trial of manual aspiration Thrombectomy + PCI vs. PCI Alone in STEMI). Dafür sind weltweit in 20 Ländern 10.732 Patienten mit STEMI rekrutiert worden. Bei 5.033 Patienten wurde im Rahmen der PPCI routinemäßg eine manuelle Thrombusaspiraktion vorgenommen.

Die Hoffnung war, dadurch schwerwiegenden Ereignissen (primärer Endpunkt: kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, kardialer Schock oder schwere Herzinsuffizienz) vorbeugen zu können. Diese Hoffnung wurde erneut enttäuscht: Mit 6,9 Prozent (Thrombektomie) und 7,0 Prozent (Kontrollgruppe ohne Thrombektomie) waren die Ereignisraten nach sechs Monaten nicht signifikant unterschiedlich.

Höhere Schlaganfallrate

Ein Unterschied zeigte sich allerdings im Hinblick auf Schlaganfälle: Deren Rate war am Ende im Thrombektomie-Arm überraschenderweise doppelt so hoch wie im Kontrollarm der Studie (1,0 versus 0,5 Prozent, p=0,002).

Die Frage, ob bei selektiver Nutzung der Thrombektomie bessere Ergebnisse erzielt worden wäre als bei routinemäßiger Anwendung, lässt sich auf Basis der TOTAL-Studiendaten nicht beantworten. Allerdings geht aus Subgruppen-Analysen hervor, dass auch Patienten mit hoher Thrombuslast in der Infarktarterie nicht von der Thrombusabsaugung profitiert hatten.

Für den kanadischen Studienleiter Dr. Sanjit Jolly aus Hamilton kommt angesichts dieser Ergebnisse eine Thrombektomie nur noch als Notfallmaßname („bail out“) dann in Betracht, wenn der initiale Versuch, die Infarktarterie wie zu öffnen, gescheitert ist. 

Literatur

American College of Cardiology, 64. Jahreskongress, 14.-16.3.2015, San Diego: Jolly SS. The Total Trial: A Randomized Trial Of Routine Aspiration Thrombectomy With Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Versus PCI Alone In Patients With St-elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary PCI

Jolly SS et al. Randomized Trial of Primary PCI with or without Routine Manual Thrombectomy. N Engl J Medicine. 2015 Mar 16. doi: 10.1056/NEJMoa1415098