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22.04.2017 | Akutes Koronarsyndrom, ACS | Nachrichten

Akutes Koronarsyndrom

Prästationäre Versorgung ist wichtig

Autor:
Peter Stiefelhagen

Beim akuten Koronarsyndrom (ACS) muss prästationär eine Verdachtsdiagnose gestellt werden und dort sollten auch erste Therapiemaßnahmen erfolgen.

Die Diagnose eines akuten Koronarsyndroms stützt sich auf Klinik, EKG und Troponin. Ein 12-Kanal-EKG ist immer innerhalb von 10 min nach Erstkontakt abzuleiten. In den letzten Jahren werden in der ambulanten Versorgung vermehrt Troponinschnelltests (Point of care test) eingesetzt. Sie sind weniger sensitiv als hochsensitive Troponinmessungen im Labor und sollten bei einem negativen Ergebnis immer nach 6 Stunden wiederholt werden.

„Um die Verzögerung bei der Risikostratifizierung und Behandlung zu minimieren, sollte in der Klinik standardmäßig eine hochsensitive Troponinmessung erfolgen“, erläuterte Prof. Christian Hamm, Bad Nauheim. Die Implementierung des Troponintests im Notarztwagen habe sich nicht bewährt, da das Ergebnis erst nach 20 Minuten vorliegt und somit keinen Gewinn für die Entscheidungsfindung bedeutet. Nach großen Registerstudien haben nur ca. 20% aller Brustschmerzpatienten einen NSTEMI und 10 % einen STEMI. Die Kernaufgabe bei diesen Patienten sei deshalb, so Hamm, das sog. „rule out“ bzw. das „rule in“.

Was gehört in die prästationäre Standardtherapie?

Die wichtigste Maßnahme nach der primären ACS-Verdachtsdiagnose ist die sofortige Krankenhauseinweisung, wobei der Transport immer unter ärztlicher Begleitung erfolgen sollte. Wenn möglich sollte der Patient in ein Krankenhaus mit 24-h-Herzkatheter-Bereitschaft gebracht und zur weiteren Abklärung zunächst in einer „Chest-Pain-Unit“ aufgenommen werden. Zu den Erstmaßnahmen gehört die Sauerstoffinsufflation, wenn die O2-Sättigung < 90 % beträgt. Im Vordergrund der präklinischen Therapie steht die Behandlung der persistierenden Angina. Als Standard gilt Nitroglyzerin, der stärkste Vasodilatator. Doch die sublinguale Nitratverabreichung sollte bei einem systolischen Blutdruck < 90 mmHg sowie bei Einnahme von Sildenafil wegen des erhöhten Risikos einer schweren Hypotension unterbleiben.

Bei unzureichender Schmerzfreiheit nach Nitratgabe ist Morphin das Opiat der Wahl, da es neben der analgetischen auch eine anxiolytische Wirkung entfaltet. Doch nach neueren Studien kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Effekte von Morphium auf die Darmmotilität zu einer unzureichenden Resorption z. B. von Ticagrelor führen können. Betablocker sollten wegen der Gefahren von Bradykardie, Hypotonie und Verschlechterung der linksventrikulären Funktion nicht routinemäßig eingesetzt werden. Bei Patienten mit Hypertonie und/oder Tachykardie ohne Hinweise auf Herzinsuffizienz sind sie aber sinnvoll. Alle ACS-Patienten sollten prähospital 5.000 IE unfraktioniertes Heparin i.v. erhalten. Alternativ das NMH Enoxaparin, das in der ATOLL-Studie einen Vorteil hinsichtlich Tod, Reinfarkt und erneuter Revaskularisierung am Zielgefäß zeigte; allerdings konnten Blutungskomplikationen nicht reduziert werden. Unverzichtbar ist ASS, beginnend mit 250–500 mg i.v.

Keinen zweiten Plättchenhemmer prästationär

Wegen der eindeutigen Überlegenheit der modernen Plättchenhemmer Prasugrel und Ticagrelor sollte heute Clopidogrel nur noch dann eingesetzt werden, wenn die modernen Substanzen nicht verfügbar sind oder eine Kontraindikation vorliegt. „Aber es gibt bisher keine Empfehlung, diese innovativen Substanzen bereits bei der Erstversorgung einzusetzen, nur im Einzelfall, bei einem längeren Zeitintervall bis zur Herzkatheteruntersuchung, kann dies sinnvoll sein,“ so Hamm.

Auch im Hinblick darauf, dass beim ACS gelegentlich eine falsch positive Diagnose gestellt werden wird, ist es sinnvoll, den zweiten Plättchenhemmer erst dann zu geben, wenn der Koronarbefund vorliegt, aber vor Durchführung der Intervention. Dies gilt auch für die Glykoprotein IIb/IIIa Rezeptor-Antagonisten. 

Literatur

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