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12.11.2016 | Akutes Koronarsyndrom, ACS | Nachrichten

In Langzeituntersuchung verglichen

Wieder Wolken am Himmel der Drug-Eluting-Stents?

Autor:
Prof. Dr. med. Ralf Lehmann

Auch die aktuelle NORSTENT-Studie zeigte keine klare Überlegenheit von DES versus BMS. Lag das an dem Niedrigrisikokollektiv?

Vor 10 Jahren wurden auf dem ESC-Kongress erstmals Daten des SCAAR-Registers präsentiert, die die Langzeitsicherheit der medikamentenfreisetzenden Stents (Drug Eluting Stent, DES) der damals noch 1. Generation wegen Hinweisen auf erhöhte sehr späte Stentthrombosen im Vergleich zu BMS (Bare Metal Stents) hinterfragten. Mittlerweile besteht aber kein Zweifel mehr an der Langzeitsicherheit der DES im Vergleich zu BMS, zumindest ab der 2. Generation.

Dennoch wurden potenzielle Vorteile von DES vs. BMS nie in einer randomisierten Langzeituntersuchung mit den erforderlichen Patientenzahlen untersucht, die für die primäre Analyse der Mortalität ausreichten. In der norwegischen NORSTENT-Studie wurden zu dieser Frage dann zwischen 2008 und 2011 9.013 Patienten mit stabiler Angina pectoris und akutem Koronarsyndrom randomisiert und über 6 Jahre nachverfolgt. Die Ergebnisse wurden aktuell auf der ESC-Jahrestagung in Rom präsentiert und gleichzeitig im hochrangigen New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMoa1607991) veröffentlicht.

Sind die enttäuschenden Studienergebnisse überraschend?

4.504 Patienten der DES-Gruppe wurden mit Everolimus- oder Zotarolimus-beschichteten Stents der 2. Generation behandelt. Der kombinierte primäre Endpunkt nach 6 Jahren (Tod und Myokardinfarkt) trat mit 16,6 % in der DES-Gruppe und 17,1 % in der BMS-Gruppe ohne statistisch signifikanten Unterschied auf (p = 0,66). Als Sekundärendpunkt waren weitere Revaskularisierungen definiert, die erwartungsgemäß in der DES-Gruppe seltener waren. Hier wurden aber explizit nicht die Endpunkte „target-lesion-failure“ oder „target-vessel-failure“ untersucht, sondern Reinterventionen unabhängig vom Gefäßgebiet. Es ist selbsterklärend, dass Revaskularisierungsprozeduren im Verlauf nicht von der Art der Stents für die Indexintervention beeinflusst werden.

Obwohl 40 % des Kollektives eine Mehrgefäßerkrankung hatten, wurden im Mittel nur 1,4 Läsionen behandelt, sodass von einem Anteil der Patienten auszugehen ist, der nicht komplett revaskularisiert war. Es bleibt hypothetisch, inwieweit dieser Aspekt das Studienergebnis beeinflusst, da anhand der publizierten Daten keine Aussagen über die funktionelle Bedeutung nicht behandelter Läsionen möglich sind. Es ist aber wichtig zu erwähnen, dass der Sekundärendpunkt einer Stent-thombose mit 0,8 % in der DES-Gruppe gegenüber 1,2 % in der BMS-Gruppe (p = 0,0498) signifikant reduziert war.

Insgesamt ist das Kollektiv mit 7,5 % Mortalität über 6 Jahre (also mit 1,25 % pro Jahr) als ausgeprägtes Niedrigrisikokollektiv zu bewerten. Auch das Risiko für den primären Endpunkt in der BMS-Gruppe lag unter 3 % pro Jahr. Damit handelt es sich definitiv um ein hoch selektioniertes Patientenkollektiv. Selbst bei der viel zitierten COURAGE-Studie (N Engl J Med 2007;356:1503–16), die die Revaskularisierung mit PTCA (perkutane transluminale Koronarangioplastie) als prognostische Therapieoption in einem ebenfalls hochselektionierten Patientenkollektiv infrage stellte, lag ein höheres Ausgangsrisiko vor (Ereignissrate: 4,0 % pro Jahr in der Kontrollgruppe).

Kleines Restenoserisiko

Nur in 20 % der Fälle wurden in der NORSTENT-Studie Läsionen mit hohem Restenoserisiko wie Bifurkationsläsionen oder chronische Verschlüsse behandelt. Ca. 50 % der Läsionen waren kürzer als 20 mm, entsprechend einem sehr niedrigen Restenoserisiko (BMS-Gruppe: 10,3 %).

So bleibt die Frage offen, ob sich in einem Kollektiv mit höherem Risiko (Mehrgefäßerkrankung, ACS, Hauptstammbeteiligung, komplexere Läsionen) die Reduktion weiterer Revaskularisierungsprozeduren und Stentthrombosen nicht doch in eine signifikante Reduktion der Sterblichkeit übersetzen könnte.

Weiterhin zu bedenken ist, dass die Studie trotz der langen Nachverfolgungsperiode selbst für einen 2%igen Unterschied im primären Endpunkt nach 6 Jahren (0,33 % pro Jahr) nur mit einer 65 % Power ausgestattet gewesen ist.

Fazit

Die Schlussfolgerung daraus ist, dass für Niedrigrisikopatienten mit Niedrigrisikoläsionen auch eine BMS-Implantation eine therapeutische Option darstellt. Das ist aus den aktuellen Daten aber nur mit der wichtigen Einschränkung abzuleiten, dass dies nur in Verbindung mit einer dualen Plättchenaggregationshemmung (DAPT) über neun Monate gezeigt ist. Dies war das Behandlungsregime beider Studienarme in der NORSTENT-Studie, was nicht den sonst meist angewandten Behandlungsregimen für BMS (i.d.R. 4 Wochen DAPT) entspricht. Auf Basis der vorliegenden NORSTENT-Daten ist eine generelle Infragestellung der verbreitenden Anwendung von DES nicht gerechtfertigt.