Nachrichten 02.07.2018

„Deeskalation“ der Plättchenhemmung bei jüngeren ACS-Patienten von Vorteil

Eine frühe kontrollierte Umstellung von Prasugrel auf Clopidogrel nach akutem Koronarsyndrom (ACS) hat sich in der TROPICAL-ACS-Studie speziell bei jüngeren Patienten im Vergleich zu einer Standardtherapie mit Prasugrel als klinisch vorteilhaft erwiesen. Das Blutungsrisiko nimmt dadurch ab.

Die Strategie einer „Deeskalation“ der plättchenhemmenden Therapie nach akutem Koronarsyndrom (ACS) – gemeint ist die frühe Umstellung von Prasugrel oder Ticagrelor auf das preisgünstigere, aber weniger potente Clopidogrel – wird schon heute im klinischen Alltag relativ häufig praktiziert – sei es wegen aufgetretener Blutungen oder relevanter Nebenwirkungen unter den potenteren Thrombozytenhemmern oder aus Kostengründen im Fall limitierter finanzieller Ressourcen.

In der Multicenter-Studie TROPICAL-ACS konnte unter Leitung von Kardiologen am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München jüngst gezeigt werden, dass eine einwöchige Behandlung mit Prasugrel bei anschließender kontrollierter Umstellung auf Clopidogrel einer kontinuierlichen Langzeittherapie mit Prasugrel hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit („net clinical benefit“) ebenbürtig ist.

Eine neue Subanalyse der TROPICAL-ACS-Studie spricht dafür, dass der klinische Effekt dieser alternativen „Deeskalations“-Strategie bei der Thrombozytenhemmung altersabhängig ist: Bei jüngeren Patienten mit ACS scheint sie klinische Vorteile im Vergleich zur unverändert beibehaltenen Prasugrel-Therapie zu haben, während beide Optionen bei älteren ACS-Patienten  in puncto Wirksamkeit und Sicherheit praktisch gleichwertig waren.

Hauptergebnisse schon Mitte 2017 vorgestellt

In der TROPICAL-ACS-Studie (Testing RespOnsiveness to Platelet Inhibition on Chronic AntiplatetLet Treatment for Acute Coronary Syndrome), deren Ergebnisse Mitte 2017 beim ESC-Kongress vom Münchner Studienleiter Prof. Dirk Sibbing in Barcelona vorgestellt und simultan im Fachblatt „The Lancet“ publiziert worden sind,  sollten bekanntlich neuen Möglichkeiten einer individualisierten dualen plättchenhemmenden Therapie (DAPT) nach ACS erkundet werden.

In der an 33 europäischen Zentren durchgeführten randomisierten Studie waren 1.304 KHK-Patienten mit ACS nach perkutaner Koronarintervention (PCI) mit Stent-Implantation einer Gruppe mit individualisierter Therapie („guided de-escalation"-Regime) oder  1.306 ACS-Patienten der Kontrollgruppe zugeteilt worden. Patienten mit individualisierter Therapie wurden additiv zu ASS zunächst sieben Tage lang mit Prasugrel (5/10 mg) und anschließend sieben Tage lang mit  Clopidogrel (75 mg) behandelt. In der Kontrollgruppe erfolgte die Behandlung im gleichen Zeitraum von 14 Tagen ausschließlich mit Prasugrel (5/10 mg).

Anschließend wurde eine  Plättchenfunktionstestung vorgenommen.  Unabhängig vom Ergebnis dieses Tests erhielten alle Teilnehmer in der Kontrollgruppe eine Standardtherapie mit Prasugrel für die Dauer von insgesamt zwölf Monaten. Im Studienarm-Arm mit individualisierter Therapie wurde dagegen nur eine Minderheit unter den Patienten -  nämlich jene, bei denen die Testung kein ausreichendes Ansprechen auf Clopidogrel gezeigt hatte -  mit  Prasugrel weiterbehandelt. Bei der überwiegenden Mehrheit wurde die zuvor eingeleitete Clopidogrel-Behandlung fortgesetzt.

„Nicht-Unterlegenheit“ der Deeskalation

Im Hauptergebnis konnte TROPICAL-ACS zeigen, dass die Strategie der frühen „deeskalierenden“ Umstellung von Prasugrel auf Clopidogrel der standardmäßigen zwölfmonatigen Prasugrel-Therapie im Hinblick auf den primären Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Blutungen ≥ BARC Grad 2) „nicht unterlegen“ war (Ereignisraten: 7% vs. 9%). Während die kombinierten Raten für die ischämischen Ereignisse kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall identisch waren (3% vs. 3%), zeichnete sich mit Blick auf Blutungskomplikationen ein – allerdings nicht signifikanter – Trend zugunsten der „Deeskalation“ ab (5% vs. 6%).

Signifikanter Unterschied bei jüngeren ACS-Patienten

In einer neuen präspezifizierten Subanalyse haben die Studienautoren um Sibbing nun den Einfluss  des Alters der Studienteilnehmer auf den klinischen Effekt der kontrollierten  „Deeskalation“ unter die Lupe genommen. Dabei offenbarte sich in der Subgruppe der „jüngeren“ ACS-Patienten (Alter ≤ 70 Jahre, n = 2240) ein deutlicher Vorteil: Die mit der Strategie der  „Deeskalation“ assoziierte 1-Jahres-Rate für den primären Studienendpunkt war signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe mit Prasugrel-Standardtherapie (5,9% vs. 8,3%; Hazard Ratio 0,70, 95% Konfidenzintervall 0,51–0,96; p = 0,03). Der absolute Unterschied um 2,4% entspricht einer NNT („number needed to treat“) von 42.

In der kleineren Subgruppe der „älteren“ ACS-Patienten (>70 Jahre, n = 370)  wurde dagegen bei insgesamt deutlich höheren Ereignisraten kein signifikanter Unterschied zwischen der Gruppe mit  „Deeskalation“  und der Kontrollgruppe festgestellt  (15,5% vs. 13,6%; HR 1,17, 95% KI 0,69–2,01; p = 0,56).

Die 1-Jahres-Rate für Blutungskomplikationen war bei den „jüngeren“ Patienten im Fall der kontrollierten „Deeskalation“  numerisch niedriger als in der Kontrollgruppe (3,9% vs. 5,6%, p=0,06), während bei den „älteren“ Patienten kein entsprechende Trend zu beobachten war (10,8% vs. 9,1%). Eine Analyse, bei der das Alter als kontinuierliche Variable in seinem Einfluss untersucht wurde, kam zu dem Ergebnis, dass die relative Risikoreduktion durch das „Deeskalations“-Regime bezüglich des primären Studienendpunkts mit abnehmendem Alter immer größer wurde.

Entscheidend war dabei die deutliche Reduktion von Blutungen. Die Therapieeffekte auf ischämische Ereignisse waren dagegen in allen analysierten Subgruppen gleich.

Literatur

Sibbing D. et al.: Age and outcomes following guided de-escalation of antiplatelet treatment in acute coronary syndrome patients undergoing percutaneous coronary intervention: results from the randomized TROPICAL-ACS trial, Eur Heart J 2018, online 14. Juni, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy332

Sibbing D. et al.: Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial, The Lancet 2017; 380: 747–1757

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