Nachrichten 29.04.2021

Anders als gedacht? Morphin bei Herzinfarkt evtl. nicht schädlich, sondern schützend

Wenn überhaupt hatte man eine Morphin-Gabe bei Herzinfarktpatienten als potenzielles Risiko angesehen. Nun gibt es womöglich eine Kehrwende: Eine randomisierte Studie aus Deutschland deutet an, dass das Opioid kardioprotektiv wirken könnte.

Herzinfarktpatienten könnte von einer Morphin-Behandlung nicht nur in puncto Schmerzlinderung profitieren. Einer randomisierten Studie zufolge scheint das Opioid auch Myokardschäden und mikrovaskuläre Störungen zu verhindern. Kardiologen um Dr. Thomas Stiermaier vom Universitären Herzzentrum Lübeck haben die Ergebnisse der MonAMI-Studie aktuell im „Journal of the American Heart Association“ publiziert.

Bisher dachte man, Morphin sei eher schädlich

Bestätigt sich dies, würde die bisherige Debatte eine Wendung nehmen. Bisher hatte man bei einer Morphin-Therapie im Setting eines akuten Koronarsyndroms nämlich, wenn überhaupt, eher Bedenken. So gibt es Hinweise, dass Morphin durch Hemmung der gastrointestinalen Peristaltik den Wirkeintritt von P2Y12-Inhibitoren verzögern könnte. Die ESC-Leitlinien haben aufgrund dieser Bedenken eine intravenöse Opioid-Gabe bei STEMI-Patienten von vormals einer Klasse-I C- auf eine Klasse IIa C-Empfehlung herabgestuft. 

Die Studienlage dazu ist allerdings kontrovers. Eine im letzten Jahr publizierte Analyse deutet etwa an, dass durch entsprechende Wechselwirkungen das Auftreten erneuter Infarkte begünstigt wird. Zum gegenteiligen Schluss kam eine 2019 publizierte Metaanalyse: Hier war eine periprozedurale Morphin-Therapie bei STEMI-Patienten, die gleichzeitig mit Ticagrelor, Clopidogrel oder Prasugrel behandelt worden sind, mit keiner Zunahme von Herzinfarkten und Todesfällen assoziiert.

Randomisierte Studie mit drei Armen

In der jetzt publizierten MonAMI-Studie wurden 138 Patienten mit einem akuten Infarkt zu drei Gruppen randomisiert:

  1. Die erste Gruppe erhielt noch vor der perkutanen Koronarintervention (PCI) Ticagrelor 180 mg und Morphin 5 mg intravenös.
  2. Die zweite Gruppe bekam dasselbe, plus Metoclopramid 10 mg.
  3. Die dritte Gruppe wurde nur mit Ticagrelor behandelt und bekam eine Kochsalzlösung als Placebo injiziert.

Für einen Morphin + Metoclopramid-Arm entschieden sich die Studienautoren, weil eine Koadministration mit Metoclopramid Studien zufolge die ungewollten gastrointestinalen Effekte von Morphin abmildern und damit die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von P2Y12-Inhibitioren bewahren kann.

Geringere Infarktgröße nach Morphin-Gabe

Ein bis vier Tage nach dem Infarkt nahmen die Kardiologen eine MRT-Untersuchung vor. Dabei stellten sie fest, dass die Infarktgröße bei den Patienten in der Morphin-Gruppe signifikant geringer war als in der Placebogruppe (prozentuale Anteil an der linksventrikulären Masse: 15,5 vs. 17,9; p=0,047). Ein Effekt auf die Infarktgröße ließ sich aber nur in der Morphin-Gruppe nachweisen. Bei den mit Morphin und Metoclopramid behandelten Patienten war die Infarktgröße sogar eher etwas größer als in der Placebogruppe (prozentuale Anteil 23,7 vs. 17,9; p=0,491).

Die perinterventionelle Morphin-Gabe wirkte sich auch auf die Gefäße aus: Deutlich weniger der damit behandelten Patienten (ohne Metoclopramid) wiesen eine mikrovaskuläre Obstruktion auf (definiert als kontrastmittelfreie Zone innerhalb des Infarktareals; bei 28% vs. 54% mit Placebo; p=0,022). Das Risiko für das Auftreten einer mikrovaskulären Obstruktion wurde durch die Morphin-Gabe relativ um 63% gesenkt (Odds Ratio, OR: 0,37; p=0,035).

Das Ausmaß der Obstruktion war ebenfalls geringer, wenn Morphin gegeben wurde (prozentuale Anteil an der linksventrikulären Masse: 0,0 vs. 0,74; p=0,037).

Doch wie wirkt Morphin?

„Die intravenöse Gabe von Morphin könnte bei Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt günstige, kardioprotektive Effekte haben“, schließen Stiermaier und Kollegen aus ihren Daten. Für endgültige Schlüsse ist es allerdings zu früh, machen die Kardiologen deutlich. Dafür benötige es adäquat gepowerte Studien mit klinischen Endpunkten.

Geklärt werden sollte zudem, wie genau Morphin kardioprotektiv wirken könnte. Es gibt zwar Hinweise, dass eine endogene Opioid-Freisetzung in den systemischen Kreislauf eine ischämische Präkonditionierung bewirkt und dadurch vor einem infarktbedingten Ischämie-Reperfusionsschaden schützen könnte. Einen eindeutigen Beleg, dass diese Wirkung auch nach einer exogenen Opioid-Zufuhr auftritt, gibt es bisher aber nicht.

Bisher nur hypothesengenerierend

Seltsam ist zudem, dass sich die angeblichen kardioprotektiven Effekte von Morphin nicht in Kombination mit Metoclopramid gezeigt haben. Stiermaier und Kollegen halten eine Interaktion zwischen beiden Wirkstoffen für unwahrscheinlich. Vielmehr vermuten sie, dass dies an den unterschiedlichen Voraussetzungen in den jeweiligen Gruppen gelegen haben könnte. In der Morphin + Metoclopramid-Gruppe seien mehr STEMI-Patienten und mehr Patienten mit einem stark beeinträchtigen TIMI-Fluss eingeschlossen worden, erläutern sie.

Trotz Randomisierung war die Patientenpopulation in der MonAMI-Studie somit nicht ganz heterogen verteilt. Und dadurch verliert die Studie auch gesamtbetrachtet an Aussagekraft. Die Ergebnisse seien hypothesengenerierend und bedürfen weiterer Validierungen, bekräftigen die Studienautoren am Ende der Publikation.

Literatur

Stiermaier T et al. Impact of Morphine Treatment With and Without Metoclopramide Coadministration on Myocardial and Microvascular Injury in Acute Myocardial Infarction: Insights From the Randomized MonAMI Trial. J Am Heart Assoc. 2021;10:e018881. DOI: 10.1161/JAHA.120.018881

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