Nachrichten 30.09.2020

Betablocker nach Herzinfarkt – was nützt er in heutigen Zeiten?

Kaum ein Kardiologe würde wohl den Nutzen einer Betablocker-Therapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) infrage stellen. In der modernen Stent-Ära ist dieser jedoch nicht wirklich gut dokumentiert. Eine Registerstudie hat das nun nachgeholt, und dabei Unterschiede zwischen Dosis und Betablocker-Typ ausfindig gemacht.

Auch in heutigen Zeiten hat der Betablocker noch seine Berechtigung in der Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom.  

In einer Registeranalyse aus Südkorea ging eine solche Therapie bei Patienten, die einen Drug-Eluting-Stent (DES) implantiert bekommen haben, in den darauffolgenden drei Jahren mit einem deutlich niedrigeren Gesamtsterberisiko und niedrigem Risiko für kardiovaskulärem Tod einher als keine Betablocker-Behandlung, nach Adjustierung auf Risikofaktoren und Baseline-Charakteristika (adjustiere Hazard Ratio, aHR: 0,29 bzw. 0,27; jeweils p˂0,001). Keinen Effekt hatte der Betablocker auf das Risiko für einen erneuten Herzinfarkt. Insgesamt wurden Daten von 6.690 Patienten aus 5 nationalen Registern gepoolt und ausgewertet, 75% der Patienten hatten einen Betablocker verordnet bekommen.

Klinischer Nutzen in der heutigen Zeit nicht ausreichend erfasst

Warum aber kamen die südkoreanischen Kardiologen überhaupt auf die Idee, den Stellenwert einer derart etablierten Therapie zu untersuchen? „Der klinische Nutzen von Betablockern ist in der modernen Reperfusions-Ära nicht gut erfasst“, stellen Dr. Jiesuck Park und Kollegen aus Seoul die Evidenzlücke heraus. Zudem sei unklar, was die optimale Betablocker-Dosis für ACS-Patienten ist. „Theoretisch sollte die Dosis bis zur sogenannten vollen Dosierung auftitriert werden“, erläutern sie das gängige Vorgehen, also zu der Dosis, die in den randomisierten Studien anvisiert wurde. In der Praxis ist dies aber u.a. aufgrund von Nebenwirkungen oft nicht möglich.

Welche Dosis ist am effektivsten?

Und: Überraschenderweise hat sich die höchste Dosierung in der aktuellen Analyse gar nicht als die effektivste herausgestellt. Denn die Patienten, die innerhalb der ersten drei Monate nach dem Eingriff nur zwischen 25% bis 50% der vollen Dosis eingenommen hatten (als mittlere Dosis kategorisiert), wiesen ein geringeres Risiko für kardiovaskulären Tod auf als jene, die mit der vollen Dosis (≥ 50%, aHR: 0,49; p=0,039) oder mit einer niedrigen Dosis behandelt worden sind (˂ 25%, aHR: 0,46; p=0,002).

Insgesamt sind nur 55% der mit Betablocker behandelten Patienten innerhalb von drei Monaten nach Stentimplantation bei der ursprünglichen Dosierung geblieben, sprich die Dosis wurde offenbar häufig angepasst, am seltensten in der höchsten Dosis-Gruppe.

„Vorsichtig auftitrieren“

Ihre Ergebnisse bringen die südkoreanischen Kardiologen aber nicht als Argument vor, Ärzten zu raten, Patienten mit ACS prinzipiell mit einer mittleren Dosis und nicht mit der vollen Dosis zu behandeln. Ihrer Ansicht nach könnte es aber Sinn machen, die Dosis vorsichtig aufzutitrieren bis zur maximal verträglichen Dosis. Für die hiesige Praxis gilt es zudem zu beachten, dass für die Studie einzig Patienten aus Südkorea analysiert wurden.

Nicht alle Betablocker waren gleich effektiv

Einen Unterschied machte es im Übrigen auch, welcher Betablocker-Typ verordnet wurde. Am besten abgeschnitten haben Betablocker mit vasodilatierenden Eigenschaften, also Carvedilol, Nebivolol, Betaxolol und Bevantolol. Deren Gabe ging im Vergleich zu „konventionellen“ Betablockern wie Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol und Propranolol mit einem geringeren Risiko für kardiovaskulären Tod einher (aHR: 0,58; p=0,003). Mit Abstand am häufigsten verordnet wurde Carvedilol (52,1%).

Als Pluspunkt ihrer Analyse heben die Wissenschaftler hervor, dass sie das Verordnungsverhalten nicht nur direkt nach der Intervention, sondern über drei Monate hinweg dokumentiert und nicht nur Patienten mit STEMI, sondern auch solche mit anderen ACS-Arten wie NSTEMI und unstabiler Angina berücksichtigt haben. Ein Schwachpunkt der Analyse ist allerdings, dass die Gründe, warum Patienten keinen Betablocker erhalten haben oder warum die Therapie abgesetzt wurde, nicht erfasst wurden. Dies birgt einen Selektionsbias, weil diese Gründe das Sterberisiko der Patienten womöglich beeinflusst haben. Eine randomisierte Studie zum Nutzen von Betablockern bei ACS-Patienten wird es in der heutigen Zeit aber wohl nicht mehr geben.

Literatur

Park J et al. Optimal Dose and Type of β-blockers in Patients with Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention; The American Journal of Cardiology 2020, DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.09.044
 

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen