Nachrichten 16.06.2017

Blutungsrisiko unter ASS bei Älteren höher als gedacht

Schwere Blutungen unter ASS sind bei älteren Patienten wohl häufiger und mit mehr Komplikationen verbunden als bisher angenommen. Experten empfehlen deshalb einen routinemäßigen Magenschutz mit Protonenpumpenhemmern.

Ältere Menschen haben offenbar ein deutlich höheres Blutungsrisiko unter einer Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) als jüngere. Vor allem obere gastrointestinale Blutungen gehen hierbei mit erheblichen Komplikationen einher, wie eine Real-World-Analyse  aus Großbritannien nun deutlich macht.

Bei einer dauerhaften Antiplättchentherapie empfehlen die Studienautoren deshalb, den Patienten in einem Alter von 75 Jahren oder älter routinemäßig Protonenpumpeninhibitoren (PPI) zu verordnen. Ein solcher Magenschutz könne das Risiko für obere gastrointestinale Blutungen um bis zu 70 bis 90% reduzieren.

Routinemäßige PPI-Prophylaxe bisher nicht empfohlen

In Europa und den USA nehmen schätzungsweise 40 bis 66% der älteren Menschen täglich ASS ein, etwa die Hälfte von ihnen erhält den Plättchenhemmer lebenslang als Sekundärprävention nach einem ischämischen Ereignis wie einem Herzinfarkt oder Schlaganfall. Das Risiko für gastrointestinale Blutungen wird dadurch bekanntlich deutlich erhöht.

Und obwohl ebenfalls bekannt ist, dass das Blutungsrisiko mit dem Alter ansteigt, empfehlen die aktuellen Leitlinien eine PPI-Komedikation nur bei Hochrisikopatienten. Es gebe aber keine allgemein akzeptierte Definition, was „Hochrisiko“ in diesem Falle überhaupt bedeute, bemängeln die Studienautoren um Linxin Li von der Universität Oxford.  Der routinemäßige Gebrauch von PPI sei daher in der Praxis nicht üblich und auch sie hätten das bisher nicht so gehandhabt.

Die zurückhaltende Empfehlung liegt u. a. daran, dass das altersabhängige Blutungsrisiko schwer zu beziffern ist. Bisher sei man auch davon ausgegangen, dass die unter ASS auftretenden gastrointestinalen Blutungen keine schweren Komplikationen mit sich bringen, erläutern die Wissenschaftler.

Ab 75 Jahren Risiko für Komplikationen deutlich höher

Diese Annahme scheint nach den Ergebnissen der aktuellen Kohortenstudie allerdings nicht zuzutreffen. Li und Kollegen haben 3.166 Patienten der „Oxford Vascular Study“, die aufgrund eines ischämischen Ereignisses eine lebenslange ASS-Indikation haben, zehn Jahre lang nachverfolgt und die in dieser Zeit stattgefundenen Blutungsereignisse registriert. 50% der Teilnehmer war 75 Jahre alt oder älter, nur etwa ein Drittel bekam eine Magenprophylaxe (PPI oder Histamin-2-Antagonist).

Die in dieser Altersgruppe aufgetretenen oberen gastrointestinalen Blutungen gingen in der Mehrzahl fatal aus: 62% der 73 betroffenen Patienten verstarb daran oder war in der Folge körperlich eingeschränkt, was damit die Zahl der an einer intrazerebralen Blutung verstorbenen der in der Folge behinderten Patienten übertraf (n=45). Das Risiko für solche schweren Komplikationen war in dieser Altersgruppe um mehr als das Zehnfache höher als für jüngere Patienten. Das absolute Risiko betrug 9,15 pro 1.000 Patientenjahre.

Generell stieg das Risiko für schwere Blutungen mit dem Alter an, bei den ≥ 85-Jährigen betrug dieses 4,1% pro Jahr (insgesamt 1,46%). Leichtere Blutungen waren dagegen nicht mit dem Alter assoziiert.

Routinemäßige PPI-Prophylaxe ab 75 Jahren

Um schwere Blutungskomplikationen zu verhindern, müsste man in der Altersgruppe der ≥85-Jährigen 21 Patienten und bei den 75- bis 84-jährigen 39 Patienten mit PPI behandeln. Bei unter 65-Jährigen wären es dagegen 338 Personen, denen man einen solchen Magenschutz anbieten müsste (davon ausgehend, dass eine PPI-Gabe das Blutungsrisiko im Vergleich zu Placebo um 74% reduziert).

Nach Ansicht der Studienautoren ist diese geschätzte Number Needed To Treat damit ausreichend, um einen Patienten in einem Alter von 75 Jahren oder älter als Hochrisikopatient einzustufen. Folglich sei ab diesem Alter eine PPI-Komedikation indiziert, sobald eine Antiplättchentherapie begonnen werde oder auch wenn diese bereits bestehe, empfehlen die Neurologen.

Bei Patienten, für die ein solcher Magenschutz nicht infrage komme, müsse man sich überlegen, ob eine dauerhafte Antiplättchentherapie sinnvoll sei, oder ob man diese besser schrittweise absetze.

Immerhin ist bei den ≥75-Jährigen eine schwere Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt mindestens genauso wahrscheinlich wie ein erneuter Schlaganfall, der zu einer Behinderung oder zum Tode führe.

Blutungsrisiko wird womöglich unterschätzt

Auch der Neurologe Prof. Hans-Christoph Diener von der Universität Duisberg-Essen weist in einem Kommentar darauf hin, dass bei über 75-jährigen Patienten alle drei bis fünf Jahre das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer Langzeit-Antiplättchentherapie neu erfasst werden sollte. Spezielle Risikoscores wie der HAS-BLED, mit denen sich das Blutungsrisiko für Patienten mit Vorhofflimmern einschätzen lasse, gebe es für Patienten, bei denen eine dauerhafte Antiplättchentherapie indiziert sei, allerdings nicht.

Diener hält eine PPI-Verordnung in dieser Altersgruppe ebenfalls für sinnvoll. Eine im letzten Jahr publizierte, kleine unterpowerte Studie, die einen vermeintlichen Zusammenhang zwischen einer PPI-Gabe und Demenz gezeigt habe, habe Ärzte und Patienten geschockt, erläutert er die möglicherweise bestehenden Vorbehalte gegen diese Prophylaxe. „Unglücklicherweise ist in den Medien über diese Studie umfangreich berichtet worden, was für Verwirrung und Angst gesorgt hat.“

Seiner Ansicht nach unterschätzten wahrscheinlich sowohl die Kardiologen als auch die Neurologen das reale Blutungsrisiko einer antithrombotischen Therapie. Denn Kardiologen würden selten intrakranielle Blutungen zu sehen bekommen und schwere gastrointestinale Blutungen bekämen sowohl Neurologen als auch Kardiologen kaum zu Gesicht.

Literatur

Li L, Geraghty OC, Mehta Z, et al. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term anti-platelet treatment after vascular events: a population-based cohort. Lancet. 2017;Epub ahead of print.

Diener HC. Preventing major gastrointestinal bleeding in elderly patients. Lancet. 2017;Epub ahead of print.

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